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Le ticket modérateur dans le cadre de l'assurance soin de santé obligatoire

L'assurance soins de santé obligatoire intervient, c'est vrai, pour un grand nombre de prestations et de produits, spécifiés légalement, mais tous ne sont pas, ensuite, pris en compte pour le MAF. La sélection originale pour le MAF a été, depuis son introduction, progressivement étendue. Le gouvernement, via l'Inami, reprend à sa charge une part des coûts de nombreuses prestations et médicaments.
Soit le patient ne paie qu'une partie, appelée ticket modérateur (ex. à l'achat de médicaments remboursés en pharmacie), soit il paie le coût total de la prestation et est ensuite remboursé en fonction du tarif Inami officiel, via sa mutuelle (ex. lors d'une consultation chez le médecin), duquel, finalement, il n'a payé que le ticket modérateur pour cette prestation. Pour faire la somme des coûts de santé, ce qui est fait pour chaque famille assurée dans le cadre du MAF, il est uniquement tenu compte de ces tickets modérateurs. Les suppléments éventuellement réclamés par nombre de prestataires de soins n'entrent pas en considération et restent donc à charge du patient.
Dès qu'une famille dépasse le plafond du MAF, elle bénéficie d'un remboursement intégral de ses frais médicaux ultérieurs. Mais le remboursement intégral ne vaut que pour les prestations qui sont prises en compte par le MAF. À nouveau, les suppléments éventuels, les tickets modérateurs pour d'autres prestations et toutes les prestations non remboursées restent entièrement à charge de la famille.

Une liste exhaustive

Voici la liste des coûts qui comptent pour le MAF :
- les tickets modérateurs pour les consultations auprès des médecins, kinésithérapeutes, dentistes, infirmiers, logopédistes, bandagistes, orthopédistes, etc. ;
- les tickets modérateurs pour prestations techniques (imagerie médicale comme une échographie ou une radiographie, analyse de labo comme les analyses sanguines, etc.) ;
- les tickets modérateurs pour les médicaments de la catégorie de remboursement A, B et C. La catégorie est mentionnée sur l'emballage et détermine la part que la patient doit payer lui-même : 0% pour les médicaments de catégorie A, 25% pour la catégorie B (ou 15% pour les personnes bénéficiant d'une intervention majorée) et 50% pour la catégorie C ;
- le ticket modérateur pour les préparations magistrales remboursées ;
- certains coûts d'hospitalisation, notamment, la quote-part personnelle dans le prix de journée en hôpital (illimité pour les hospitalisations en hôpital général; mais limité à 1 an pour un séjour en hôpital psychiatrique) et le forfait journalier pour les médicaments ; 
- la quote-part personnelle dans les coûts de matériel pour endoscopies et de viscérosynthèse (ex. : technique chirurgicale d'agrafes) ;
- la marge de délivrance pour les implants (ex. pacemaker, valvule cardiaque, prothèse de la hanche). La mutuelle prévoit un remboursement de la plupart des implants, mais le prix réellement payé est souvent plus élevé que le montant remboursé. Résultat, le patient doit encore assumer seul une partie des coûts. Et cette partie non remboursée ne compte pas pour le MAF. Les hôpitaux calculent cependant souvent aussi cette marge de délivrance (pour la gestion des stocks, l'achat des implants, etc.). Cette marge est, elle, prise en compte par le MAF ;
- le forfait pour les soins d'urgence ;
- les coûts pour l'alimentation entérale (ex. alimentation par sonde) administrée au domicile aux enfants de moins de 19 ans.

Une série d'autres coûts ne sont, par contre, pas comptabilisés dans le cadre du MAF.