dernier update: 15-07-2020

Refus de remboursement - assurance dentaire complémentaire

Bonjour tout le monde,

je suis affiliée à la FMSB et ai contracté une assurance dentaire complémentaire Dentalia Plus et hospimut plus depuis maintenant 6 ans. 

Il y a un an (2019), j'ai eu une première pose de mon appareil dentaire à 1500€, j'ai été remboursée 1000€, tel que le prévoit le contrat d'assurance (jusqu'à 1000€ de remboursement par année pour les frais d'orthodontie), et ai donc atteint mon plafonnement. 

Début 2020 (février) mon orthodontiste me pose la deuxième partie de mon appareil dentaire, à nouveau les frais s'élèvent à 1500€ (appareil intralingual, d'où le prix). Je rentre la quittance auprès de ma mutuelle. Elle refuse de me rembourser dans un premier temps en estimant qu'il s'agit d'un soin ayant eu lieu en 2019 et me demande de leur annexer mon plan orthodontique. 

Le 30 avril, après avoir eu du mal à obtenir mon plan de traitement auprès de l'hôpital durant la quarantaine, je leur transmets mon plan de traitement qui stipule bien un placement d'un appareil intralingual du haut, du bas, des lignes de contention et un appareil de nuit. 

Sauf que depuis le 30 avril, je n'ai plus eu aucune nouvelle de ma mutuelle: PLUS AUCUNE malgré mes appels incessants, mes courriers et malgré le fait que j'ai saisi l'ombudsman des assurances, ils refusent tout bonnement de donner suite ou d'analyser mon dossier à l'aune de nouvelles pièces. 

Que dois-je faire? Saisir la Justice? 

 

 

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2 Commentaires

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19-06-2020

Avant toute chose, je vous déconseille de vous affilier à la FMSB ou de contracter toute assurance complémentaire auprès de cet organisme.

Je fais suite à mon poste ci-dessous et vous communique la réponse de l'assurance:

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Chère Madame Landa

Nous avons reçu vos e-mails du 18 mai et 12 juin 2020 qui ont retenu toute notre attention.

Nous avons pris connaissance des documents transmis et nous constatons effectivement que le document "estimation traitement orthodontique" prévoit le prix de 1.500,00 EUR pour l'appareil inférieur et de 1.500,00 EUR pour l'appareil supérieur.

Cependant, aucun des documents produits, ni la demande dont il est question ici, ne confirme que les appareils inférieurs et supérieurs auraient été placés à des dates différentes. La description de la demande pour le soin de janvier 2020 se borne à "appareillage ortho". En plus, le soin est déclaré dans la rubrique "autre", alors que s'il s'agissait bien d'un appareil, nous ne voyons pas pourquoi il n'aurait pas été inscrit dans la rubrique "orthodontie".

Pour terminer, nous ajoutons que les conditions générales ont effectivement été adaptées pour préciser les règles de remboursement des appareils d'orthodontie, notamment. Mais il n'existe aucune assurance qui se base sur une date de paiement convenue entre deux parties, pour définir les droits d'un assuré, plutôt que de la date du "sinistre".

Nous espérons que ces informations vous seront utiles.

Nous vous prions d'agréer, Chère Madame Landa, nos salutations distinguées.


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Suite à ce courrier, j'ai pris contact avec mon orthodontiste pour lui communiquer l'erreur, il m'a confirmé qu'il changerait l'intitulé. J'ai toutefois repris contact avec la secrétaire pour lui faire savoir qu'elle s'était trompée et que ceci m'avait porté préjudice. Elle m'a alors fait savoir que le système avait automatiquement qualifié d' "autre" l'intervention orthodontique car le système informatique lié à celui de l''assurance complémentaire avait déjà rejeté, au préalable avant toute seconde intervention, toute autre demande de remboursement suite à un placement orthodontique autre que le premier.

La mutualité s'est donc servie d'une vérité à son avantage en omettant de me faire part des tenants et aboutissants du fonctionnement informatique concernant les demandes d'intervention de remboursement, à savoir, que l'insertion et la qualification du type de soins effectués pour une demande de remboursement se fait conjointement avec le système de la compagnie d'assurance.

Il n'importe pas à la secrétaire à remettre en doute la possibilité de remboursement ou non de la FMSB. La FMSB, oui.

Vraiment, je vous conseille d'éviter cette mutuelle qui en plus de son fonctionnement on ne peut plus archaïque est d'une mauvaise foi saisissante.

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15-07-2020
, a répondu:

Et bien moi,je suis à cette mutuelle avec assurance hospitalisation et je n'ai jamais eu aucun problème.
Concernant votre plainte,le raisonnement de la mutuelle,n'est-il pas que vous avez scindé
sciemment les deux parties de votre traitement qui auraient pû être fait dans la même année,afin d'essayer de profiter de deux remboursement distincts?