Psoriasis

Le psoriasis est une affection fréquente. Bien que les symptômes se manifestent principalement sur la peau, le psoriasis n’est pas une maladie de la peau, mais une maladie auto-immune.

Que se passe-t-il sous la peau ?

Dans le cas d’une peau normale,  les cellules de l’épiderme, les kératinocytes, se multiplient continuellement pour renouveler la peau. Les nouvelles cellules cutanées se déplacent lentement vers le haut, les anciennes meurent et disparaissent lorsque vous vous lavez et vous les frottez. Ce processus dure normalement près de 28 jours. 

En revanche, dans le cas du psoriasis, cela se produit en quelques jours seulement. Pour des raisons encore inconnues, les cellules du système immunitaire sont continuellement activées dans la couche la plus profonde de la peau (le derme), il s’agit donc d’une inflammation chronique. Le système immunitaire va ainsi considérer les kératinocytes comme des « ennemis » et les attaquer. Elles vont ensuite se diviser plus rapidement pour renouveler la peau, ce qui ne laisse pas assez de  temps pour se débarrasser des vieilles cellules, qui vont s’accumuler. Il en résulte des plaques épaisses typiques recouvertes de squames. Leur couleur rouge est due au processus inflammatoire, qui entraîne une dilatation des vaisseaux sanguins de la peau.

 Les symptômes du psoriasis, ainsi que leur gravité et leur fréquence, varient d’une personne à l'autre. Par exemple, de longues périodes sans symptômes alternent souvent avec des poussées légères à sévères.

Taches rouges et squames 

Le psoriasis en plaques ou psoriasis vulgaire est de loin la variante la plus courante. On reconnaît cette forme de psoriasis principalement aux taches rouges, souvent gonflées, ou « plaques » avec des squames blanches, qui se détachent en petites écailles ou en plaques de taille variable.

L’on voit généralement plusieurs taches qui peuvent apparaître n’importe où sur le corps, bien que les zones d’inflammation les plus fréquentes soient les coudes, les genoux, le cuir chevelu, le bas du dos, le tronc et les fesses.  

Les taches rouges peuvent donner l’impression qu’il s’agit d’une affection contagieuse, mais ce n’est pas le cas. Comme il n'y a pas de bactéries, de virus ou d'autres agents pathogènes impliqués, cette affection ne peut pas être transmise d'une personne à une autre par contact. Il est donc impossible d’attraper soi-même le psoriasis à travers les squames d’un patient atteint de psoriasis.

Le psoriasis s’accompagne souvent d’une irritation localisée, de démangeaisons et même, dans certains cas, de douleurs. En outre, les taches visibles peuvent avoir de graves conséquences psychologiques et sociales. Dans certains cas, l’affection peut donc avoir une incidence sur la vie professionnelle et/ou privée.

Origine multifactorielle

En fonction de quoi développe-t-on ou non le psoriasis ? Les causes exactes du psoriasis sont encore très incertaines. On pense souvent, à tort, qu’une mauvaise hygiène personnelle est le déclencheur de cette affection. Cependant, la véritable cause est probablement multifactorielle. 

D'une part, il y a un facteur génétique important. Si l’un de vos parents est atteint de psoriasis, vous avez environ 15 % de risque de développer vous-même cette maladie. Cette probabilité peut même atteindre 50 % si vos deux parents souffrent de la maladie. Vous pouvez donc présenter une « prédisposition » à cette affection.

D'autre part, il existe plusieurs facteurs externes qui, à défaut de pouvoir causer la maladie en soi, peuvent la déclencher chez des individus ayant une prédisposition héréditaire. Il s’agit de facteurs tels que le tabagisme, l’alcool, le stress, certains médicaments (lithium, bêta-bloquants, antipaludiques, interféron, etc.), l’infection par le VIH, etc.

Lien fréquent avec d’autres affections

Quelque 40 % des patients atteints de psoriasis sont également susceptibles de développer des problèmes articulaires. On parle alors d’arthrite psoriasique. Cependant, d’autres affections semblent également se manifester plus fréquemment chez les patients atteints de psoriasis. Il s’agit notamment de l’obésité, du diabète, du syndrome métabolique, de l’hypertension, des maladies cardiovasculaires, du cancer, des migraines, d’autres maladies auto-immunes, des maladies rénales chroniques, etc.

On ne comprend pas encore parfaitement pourquoi ces affections sont plus fréquentes chez les patients atteints de psoriasis. Il s’agit très probablement d’une combinaison de facteurs héréditaires et environnementaux.

Les personnes âges ne sont pas les seules touchées

Le psoriasis peut survenir à tout âge, mais commence généralement entre 20 et 30 ans ou entre 50 et 60 ans. Les personnes qui développent un psoriasis à un jeune âge connaissent souvent une évolution plus grave de la maladie que les patients chez qui le psoriasis ne se manifeste qu’à un âge plus avancé, et la maladie se retrouve aussi plus souvent dans leur famille. 

Le psoriasis touche d’ailleurs toutes les couleurs de peau, mais davantage les Blancs. Les peaux de type asiatique et africaine sont nettement moins touchées. Bien entendu, les taches se manifestent différemment sur une peau claire que sur une peau foncée, ce qui peut les rendre plus difficiles à repérer. Pourtant, une différence d'exposition au soleil peut certainement contribuer à expliquer pourquoi les peaux blanches sont plus touchées. Après tout, le soleil a un effet anti-inflammatoire sur la peau, ce qui explique aussi pourquoi les patients voient leurs symptômes s’estomper pendant l'été. La majorité des personnes atteintes de psoriasis consultent leur médecin pour la première fois en hiver ou au printemps. Bien que les taches puissent disparaître complètement en été, il est tout de même important de rester vigilant, car les coups de soleil peuvent faire apparaître de nouvelles taches. Pour la même raison, la photothérapie, à ne pas confondre avec une visite dans un solarium, est également un traitement efficace.

Dans 80 à 90 % des cas, cette maladie auto-immune chronique se présente sous la forme de psoriasis vulgaire, mais quels types de psoriasis composent les 10 à 20 % restants ? Il s’agit d’autres formes moins courantes :

• Psoriasis en gouttes (psoriasis guttata) : petites taches rouges en forme de gouttes dispersées sur tout le corps, qui se développent généralement après une infection de la gorge causée par des streptocoques. On le voit surtout chez les enfants et les adolescents. Dans de nombreux cas, l’affection disparaît spontanément.
• Psoriasis pustuleux : forme rare de psoriasis qui se présente sous forme de vésicules opaques sur la peau, parfois confinées à certaines parties du corps (comme la paume des mains ou la plante des pieds). Dans sa forme la plus grave (maladie de von Zumbusch), elle peut s’accompagner de fièvre, de douleurs musculaires et articulaires et d’un sentiment général de malaise. Cette forme doit toujours être traitée le plus rapidement possible. Le non-respect de cette règle peut entraîner la défaillance d’un organe et, dans le pire des cas, la mort du patient.
• Psoriasis inversé (psoriasis inversa) : zones rouge vif dans les plis du corps (par exemple, aisselles, aine, sillon interfessier, organes génitaux, sous les seins) où la peau est plus exposée aux frottements et à la sueur.
• Psoriasis généralisé (psoriasis érythrodermique) : la peau peut être recouverte, presque complètement, par des plaques psoriasiques. Si elle n’est pas traitée, cette variante peut être dangereuse.
• Psoriasis articulaire (arthrite psoriasique ou psoriasis arthritique) : cette affection touche non seulement la peau mais aussi les articulations, provoquant un gonflement douloureux.

Il existe d’autres affections qui peuvent sembler similaires au psoriasis, comme l’eczéma ou les infections fongiques. Il est donc préférable de toujours consulter votre médecin. Il sera en mesure de poser le bon diagnostic.

 

En principe, le psoriasis est une maladie que le médecin de famille peut facilement reconnaître, surtout lorsqu’il s’agit du psoriasis commun (psoriasis vulgaire). Souvent, le médecin peut déjà poser ce diagnostic en observant les anomalies de la peau. Parfois, cependant, les caractéristiques sont moins spécifiques. En cas de doute, il est conseillé de consulter un dermatologue. Par exemple, le psoriasis dans les plis du corps est parfois difficile à reconnaître et les taches sur un cuir chevelu poilu peuvent rappeler l’eczéma séborrhéique, tandis que celles présentes sur les mains peuvent rappeler l’eczéma chronique. 

En cas de doute, votre médecin peut procéder à d’autres vérifications pour exclure certaines autres affections et rendre le diagnostic du psoriasis plus certain. 

Par exemple, il peut gratter la zone avec une spatule ou un ongle. Si cela rend la couche supérieure de la peau plus blanche, il est presque certain qu’il s’agit de psoriasis. C’est ce qu’on appelle le « phénomène de la cire de bougie ». 

Lorsque les squames d’une tache de psoriasis sont de plus en plus éliminées par grattage, on observe à un moment donné une surface rouge humide contenant des saignements ponctuels.  Ce phénomène est également caractéristique du psoriasis et est appelé le « signe d’Auspitz ». La raison en est que, dans le cas du psoriasis, les vaisseaux sanguins se trouvent très près de la peau et sont donc facilement éraflés.

Il est parfois nécessaire de procéder à des tests supplémentaires pour exclure les maladies de la peau et des ongles qui ressemblent au psoriasis. Par exemple, une culture des ongles en cas de psoriasis des ongles ou une culture fongique en cas de psoriasis inversé.

Dans des cas exceptionnels, un morceau de peau est prélevé sous anesthésie locale afin de procéder à un examen microscopique (une biopsie). 

Le médecin posera également certaines questions, notamment : 

• Y a-t-il des antécédents de psoriasis dans la famille ? 

• Vous avez (plus souvent) des taches dues à des blessures ou à l’utilisation récente de médicaments ? 

• La lumière du soleil affecte-t-elle les taches ? 

• Présentez-vous d’autres symptômes (démangeaisons, douleurs articulaires, piqûres ou décoloration des ongles) ? 

• Avez-vous été malade récemment (grippe, pharyngite) ?

 Il est impossible de prédire l’évolution du psoriasis, mais ce qui est certain, c’est que l’affection ne peut être guérie. L’activité de la maladie peut varier, les périodes d’amélioration et d’aggravation spontanées alternant. Le traitement peut généralement soulager les symptômes. Souvent, les taches disparaissent ou diminuent au cours d’un traitement, mais lorsqu’il est arrêté ou sous l’influence de facteurs tels que le stress ou l’alcool, elles peuvent réapparaître, même si le psoriasis a pratiquement disparu à la suite d’un traitement intensif. En moyenne, cela se produit au bout de six mois, mais chez un peu plus de 10 % des personnes atteintes de psoriasis, l’aggravation est très rapide. Moins de 5 % des personnes restent exemptes de symptômes de psoriasis pendant 5 ans ou plus après le traitement.

Le poids de la maladie est très variable et peut également fluctuer fortement d'un patient à l'autre. Le choix du traitement dépend donc des symptômes et de leur impact sur la qualité de vie. Les démangeaisons ou la sensibilité, par exemple, mais aussi l’emplacement des taches jouent souvent un rôle crucial. De nombreux patients ont honte lorsque ces taches sont visibles, ce qui les incite à commencer un traitement. À l’inverse, lorsque les taches apparaissent à un endroit sensible, comme dans le cas du psoriasis génital, ils ont souvent peur d’en parler. En outre, le coût du traitement, l’âge et la situation de vie du patient (par exemple, certains traitements ne peuvent pas être utilisés si vous voulez avoir des enfants) et ses préférences personnelles (par exemple, un patient qui ne veut pas de photothérapie en raison du risque de cancer de la peau) jouent également un rôle, tout comme les autres affections dont souffre le patient.  

 

Prise en charge locale

Pour les formes légères à modérées de psoriasis vulgaire, il suffit généralement d’appliquer une crème, une pommade, un gel ou une lotion contenant un médicament pour supprimer le psoriasis. Le principal avantage de ce traitement est que le médicament n’agit que là où il est nécessaire et non ailleurs dans l’organisme. Le risque d’effets secondaires est donc plus faible qu’avec d’autres traitements. L’inconvénient est qu’il faut beaucoup de discipline pour frotter toutes les taches quotidiennement pendant des années. Cela peut prendre beaucoup de temps et être très stressant. Dans le cadre de ce traitement local, on peut distinguer plusieurs groupes. Les plus importantes sont :

Comment cela fonctionne-t-il ?

Ces pommades sont le premier choix dans notre pays pour le traitement local des formes légères à modérées de psoriasis. Elles constituent également l’un des remèdes les plus fréquemment utilisés pour cette affection. Elles sont généralement utilisées au début d’un traitement pour réduire rapidement la réaction inflammatoire de la peau et les démangeaisons. Une utilisation à long terme diminue leur effet et augmente le risque d’effets secondaires. Par conséquent, il est préférable de ne pas utiliser la pommade pendant de longues périodes.

Quels sont les risques ?

Les effets secondaires ne sont pas à exclure. La peau du visage et les plis cutanés sont particulièrement sensibles aux effets secondaires. Les corticostéroïdes doivent donc être utilisés dans ces domaines avec prudence et en étroite consultation avec un médecin.  Parmi les effets secondaires possibles, citons :

• amincissement de la peau 
• vergetures, couperose (fines veines rouges sous la surface de la peau)
• risque accru d’infections fongiques de la peau ou aggravation d’infections cutanées existantes
• éruption cutanée avec de petites bosses rouges autour de la bouche ou des yeux
• ecchymoses
• retard dans la cicatrisation des plaies
• augmentation de la pilosité (surtout sur le visage)

Des effets secondaires systémiques plus graves tels que l’ostéoporose (fragilité des os), les troubles oculaires comme le glaucome (augmentation de la pression oculaire) et la cataracte, la nécrose osseuse aseptique (mort d’un morceau d’os) ou l’inhibition de la croissance chez les enfants sont très rares lors de l’utilisation locale de corticostéroïdes, surtout si les doses maximales tolérées sont respectées.

Comment cela fonctionne-t-il ?

Ce type de médicament, sous forme de lotion ou de pommade, ralentit la production de nouvelles cellules cutanées. Leur effet se manifeste plus lentement que celui des corticostéroïdes : il faut généralement compter entre 2 et 4 semaines avant que les premiers signes d’amélioration soient visibles. L’effet maximal n’est atteint qu’après 6 à 8 semaines. Tout d’abord, la desquamation devient moindre, puis les zones deviennent plus plates et enfin la rougeur diminue également. Toutefois, contrairement aux corticostéroïdes, l’efficacité ne diminue pas avec le temps. C’est pourquoi, au début du traitement, on administre souvent en combinaison un corticostéroïde et un dérivé de vitamine D, suivi par un traitement de maintien composé de dérivés de la vitamine D, en alternance ou non avec un corticostéroïde moins puissant.

Quels sont les risques ?

La plupart des types de peau tolèrent très bien ces produits. Et si vous respectez la dose recommandée, ces types de crèmes sont sans danger. Cependant, il se peut que vous ressentiez une irritation ou une brûlure de la peau après l’application de la crème ou de la lotion. Comme cet agent rend votre peau plus sensible au soleil, il est important d’éviter autant que possible l’exposition au soleil après avoir appliqué un dérivé de la vitamine D. 

Comment cela fonctionne-t-il ?

L’acide salicylique agit sur la couche cornée de la peau, la couche supérieure de la peau. Il adoucit les épaississements et donc détache les squames. Cela permet à d’autres médicaments appliqués sur la peau et aux rayons ultraviolets de pénétrer plus profondément dans les zones de psoriasis et donc de mieux fonctionner. Ce traitement est donc souvent associé à d’autres médicaments, notamment des corticostéroïdes, ou administré avant la photothérapie.

Quels sont les risques ?

L’utilisation prolongée de fortes concentrations d’acide salicylique peut provoquer une irritation de la peau. 

Photothérapie

Le patient est exposé aux rayons UV-B sous contrôle médical dans une cabine (ce n’est pas un banc solaire ordinaire !). Ce traitement peut être envisagé pour les formes modérées à sévères de psoriasis ou lorsque les traitements locaux n’apportent pas une aide suffisante. Chez 63 à 75 % des personnes traitées, l’exposition aux rayons UV-B (en moyenne 2 à 3 fois par semaine) donne une amélioration d’au moins 90 % en 20 semaines. 

Chez les patients qui ne répondent pas suffisamment ou qui rechutent rapidement après un traitement aux rayons UV-B, on peut choisir la PUVA-thérapie. Dans ce cas, le patient recevra du psoralène, qui est pris sous forme de comprimés ou dissous dans l’eau du bain, avant une exposition aux rayons UV-A. Le psoralène rend la peau plus sensible à la lumière et renforce ainsi l’effet des rayons UV, car le rayonnement UV seul ne suffit souvent pas. Chez 75 à 90 % des patients, les symptômes disparaissent complètement après un traitement 2 à 4 fois par semaine pendant 12 à 16 semaines. 

Dans le cas d’un traitement à la fois aux UV-B et aux UV-A, les résultats peuvent souvent être maintenus grâce à une dose de maintien (par exemple, une fois tous les 5 jours); cela dit, ce n’est pas recommandé, car une irradiation de longue durée n’est pas bonne pour la peau.

• Effets secondaires à court terme (UV-B et PUVA) : rougeurs, brûlures de la peau, peau sèche, démangeaisons, boutons de fièvre
• Effets secondaires à long terme (UV-B et PUVA) : avec un traitement de longue durée (à partir de 250 à 300 traitements), la peau peut vieillir prématurément et le risque de développer un cancer de la peau est accru. 
• Risques et précautions supplémentaires liés à la PUVA-thérapie : 
  • Les gélules et les comprimés contenant du psoralène peuvent provoquer des nausées, de la diarrhée et des maux de tête. 
  • Pour prévenir les brûlures, protégez votre peau du soleil pendant 8 à 10 heures après la prise de psoralène en portant des vêtements protecteurs et en appliquant un écran solaire et un baume à lèvres protecteur. Les yeux sont également plus sensibles aux rayons ultraviolets après le traitement. Si vous ne portez pas de bonnes lunettes de soleil avec filtre UV, cela peut entraîner des cataractes. Sachez que les UV-A peuvent également pénétrer à travers le verre, c’est pourquoi une protection est également nécessaire derrière une vitre. 
  • Le traitement PUVA ne peut pas être administré aux hommes et aux femmes qui prévoient d’avoir des enfants, aux femmes enceintes ou qui allaitent. Les personnes souffrant de certaines maladies cardiaques, hépatiques et rénales, d’hypertension ou qui ont déjà été traitées à l’arsenic ou par radiothérapie ne doivent pas non plus être traitées avec la PUVA-thérapie. 

Traitement systémique

Dans les formes modérées à sévères de psoriasis ou quand le traitement local et la photothérapie n’aident pas, un médicament systémique peut apporter un soulagement. Un médicament est ingéré sous forme de comprimés ou injecté; puis il peut directement atteindre les cellules cibles par la circulation sanguine. Toutefois, cela peut s’accompagner d’effets secondaires qui peuvent être très graves.

Les traitements systémiques non biologiques comprennent le méthotrexate, la cyclosporine, l’acitrétine, l’aprémilast et le fumarate de diméthyle. Le méthotrexate (sous forme de pilule ou d’injection) est le premier choix pour le traitement systémique du psoriasis modéré à sévère. Il inhibe ou supprime l’action du système immunitaire. Il doit être administré une fois par semaine à faible dose. Attention : à fortes doses, ce médicament est également utilisé dans le traitement du cancer. Vous devez donc faire attention aux erreurs de médication liées au méthotrexate. L’effet du méthotrexate n’est perceptible qu’après environ 6 à 8 semaines, mais peut durer des années. Chez 60 à 65 % des patients, l’amélioration est de plus de 75 % après 12 à 16 semaines de traitement. Il peut y avoir des effets secondaires tels que des problèmes hépatiques et problèmes de cellules sanguines. Toutefois, en maintenant la dose aussi faible que possible, en prenant de l’acide folique et en surveillant étroitement les valeurs sanguines, le fonctionnement du foie et des reins par des analyses sanguines régulières, le risque que cela se produise peut être considérablement réduit.

 

Il existe également le groupe relativement nouveau des médicaments biologiques. Ceux-ci utilisent des protéines provenant de cellules vivantes pour réduire l’activité du système immunitaire et supprimer la réponse inflammatoire de la peau des patients atteints de psoriasis. Les exemples comprennent les inhibiteurs du TNF tels que l’infliximab, l’adalimumab et l’étanercept, ou les inhibiteurs de l’interleukine tels que l’ustekinumab ou le secukinumab. L’un des principaux effets secondaires est un risque accru d’infections. C’est pourquoi certaines vaccinations, comme celles contre les infections à pneumocoques et la grippe, sont fortement recommandées aux patients qui prennent ces médicaments ; c’est aussi la raison pour laquelle ces patients font partie des groupes prioritaires pour la vaccination contre le covid-19. Cela s’applique également aux autres immunosuppresseurs utilisés dans le psoriasis. Malgré sa grande efficacité, ce traitement n’est pas encore une option pour tout le monde dans notre pays. En raison de son coût élevé, il n’est actuellement remboursé que lorsque tous les autres traitements se sont avérés insuffisants. 

Vivre avec le psoriasis n’est pas chose aisée. Les patients ont besoin d’informations : sur les différents traitements, sur l’évolution de la maladie, sur le médecin qui peut les accompagner, etc. Le dermatologue moyen n’a parfois pas assez de temps pour discuter en profondeur avec le patient de ses besoins et pour suivre les derniers développements dans le traitement du psoriasis.

C’est pourquoi il existe dans notre pays des associations de patients qui tentent de soutenir les patients dans leur recherche et leur donnent également la possibilité de partager leurs expériences.  

Vous trouverez de plus amples informations sur les sites web des associations belges :

• https://www.psoriasis-contact.be/    
• https://www.gipso.info/