Dossier

Tout le monde aura-t-il bientôt un trouble mental ?

08 février 2022
les troubles psychiatric

Le manuel psychiatrique le plus connu dans le monde recense aujourd’hui près de 350 troubles psychiques différents. De nouveaux n’ont cessé de s’ajouter ces dernières décennies, tandis que les critères de certaines affections ont été assouplis. Une tactique de l'industrie pharmaceutique pour vendre plus de pilules ?

Le "Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders" (DSM) reste le principal ouvrage de référence pour les désordres psychiques. 

La première édition du DSM, en 1952, énumérait alors une centaine de troubles mentaux. A la 5è édition, nous en sommes déjà à plus du triple. Quelques-uns des troubles apparus en 2013 : le trouble d’accumulation, le trouble d’hyperphagie boulimique, le trouble de triturage de la peau et le trouble de dysphorie prémenstruelle (quand les femmes souffrent d’une sorte de dépression avant leurs règles).

Et celui-ci, qui vient d’être agréé pour la révision qui sera publiée en mars (le DSM-5-TR): le trouble du deuil complexe persistant, le fait de ne pas parvenir à sortir de son chagrin après la perte d’un être cher. 

La médicalisation des phénomènes normaux ?

Ce dernier ajout est loin de réjouir le Dr. Allen Frances, professeur émérite de psychiatrie à la Duke University. Il est convaincu que ce nouveau trouble contribuera à médicaliser un symptôme normal comme le deuil. Plus il y a de gens diagnostiqués, plus il y a donc de gens qui prennent des médicaments. Certains craignent que, à la longue, tout le monde se voie attribuer un trouble mental.

Certes, des troubles ont aussi été éliminés du DSM au fil du temps, comme le syndrome d’Asperger. Mais ces suppressions sont la minorité.

L’assouplissement à la longue des critères de certains troubles pourrait également contribuer à ce que nombre de critiques appellent "l’inflation diagnostique". Prenons le TDAH, par exemple. Dans la quatrième édition du DSM, il fallait qu’un enfant souffre d’hyperactivité ou de problèmes d’attention avant son septième anniversaire pour se voir appliquer cette étiquette. Avec le DSM-5, on est passé à douze ans. Le trouble d’anxiété sociale est un autre exemple. Selon le DSM-IV, une personne devait elle-même reconnaître que son anxiété face aux réactions d’autrui était exagérée ou déraisonnable. Depuis la cinquième édition, ce n’est plus le cas et il suffit que le médecin, le psychologue ou le psychiatre juge l’anxiété disproportionnée.

Cependant, une analyse récente de plusieurs études suggère que ces assouplissements n'ont que peu ou pas d'impact sur le nombre total de personnes recevant un diagnostic, car il existe également des troubles pour lesquels les critères ont été resserrés au fil du temps.  

Une tactique de "big pharma"?

Certains critiques voient la main de "Big Pharma" derrière certains de ces changements. Ce n’est pas totalement le fruit de leur imagination. Lisa Cosgrove et Sheldon Krimsky ont révélé dans la revue scientifique PLoS Medicine que 70 % des experts qui ont développé le DSM-5 avaient des liens avec des firmes pharmaceutiques. Par exemple, ils ont été payés pour des recherches ou une conférence sur telle ou telle affection. Ou encore, ils siégeaient dans le conseil consultatif d’une firme. Cela signifie-t-il pour autant que ces experts sont achetés et approuvent des modifications avec lesquelles ils ne sont pas réellement d’accord? Les experts en question le nient avec la dernière énergie. Mais les conflits d’intérêt peuvent quand même influencer le jugement sans qu’on en soit conscient et sans intention malhonnête. 

Prof. Dr. Stephan Claes, du groupe de recherche psychiatrie à la KU Leuven, ne voit d’ailleurs pas là une raison pour écarter le manuel. Il est rejoint en cela par le Dr. Thomas Pattyn, psychiatre de crise au Centre psychiatrique universitaire de la KU Leuven. Tous deux considèrent que, globalement, les modifications sont une bonne chose pour les patients. "Elles sont surtout le résultat d’une meilleure connaissance. Le système s’améliore". Pour toute clarté: Thomas Pattyn n’a pas touché le moindre cent de l’industrie.

Selon lui, le vrai problème ne réside pas tant dans l’inflation diagnostique (un nombre croissant de patients officiellement étiquetés) que dans le regard qu’on continue encore toujours à porter sur les troubles mentaux. "Nous trouvons tout à fait normal de souffrir plusieurs fois dans notre vie d’une maladie physique. Mais c’est la catastrophe quand il s’agit d’une malade mentale. Cela reste lourdement stigmatisé. Cela doit cesser. Il est OK de ne pas se sentir OK.

De plus, parcourir une check-list dans le DSM n'est absolument pas suffisant pour poser un diagnostic. Cela est même souligné dans le manuel (pdf, p. 19). "On ne peut pas
appliquer aveuglément les codes DSM (qui identifient un trouble) sans tenir compte du contexte et de l’histoire du patient", confirme Claes. "J’ai rencontré hier un homme très malheureux. Est-il en dépression ? Selon les critères du DSM, c’est possible, mais j’en doute néanmoins. Quand j’entends son histoire, ses problèmes correspondent à ce qu’on peut attendre dans ces circonstances. La personne en question a des problèmes de relation et des difficultés au travail".

Dès lors, pourquoi avalons-nous autant de médicaments ?

En 2020, près de 10 % des Belges se sont vu prescrire un antidépresseur. Et les chiffres pour les antipsychotiques et le méthylfénidate (un médicament prescrit contre le TDAH, et mieux connu sous son nom de marque "Rilatine") ne sont pas négligeables non plus.

"Les Belges consomment effectivement trop de médicaments psychotropes", juge le professeur Claes. Mais est-ce la faute des modifications du DSM et de l’inflation diagnostique présumée ? Je ne le crois pas. Quatre-vingts pour cent des antidépresseurs sont prescrits par le généraliste. Beaucoup de ceux qui prennent des médicaments psychotropes ne sont pas du tout diagnostiqués selon les critères stricts du DSM. En outre, le DSM est muet sur les médicaments. Pour cela, nous avons les directives scientifiques."

Dès lors, pourquoi avalons-nous autant de médicaments ? Claes : "J’incrimine la société. Chez nous aujourd’hui, nombreuses sont les personnes à connaître des difficultés. Les gens subissent beaucoup de stress. Ils croient qu’un médicament peut apporter la solution, et le réclament eux-mêmes à leur médecin. Les maisons de repos manquent de personnel. Et de quels moyens disposons-nous pour gérer cette situation ? Notre culture permet-elle de discuter de santé mentale ? Pas vraiment. Avons-nous un accès suffisant aux psychothérapeutes? Non plus. Dans ces conditions, il ne faut pas s’étonner de voir les gens se tourner vers des médicaments. Dans ce contexte, les médicaments sont la solution de facilité."