Dossier

Maximum à facturer

25 février 2015
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25 février 2015

Grâce au maximum à facturer, les personnes qui ont du mal à joindre les deux bouts ou qui souffrent d’une maladie de longue durée peuvent récupérer parfois davantage d'argent que le remboursement normal de la mutuelle.

Le montant maximum à facturer (MAF) offre à chaque famille la garantie qu’elle ne devra pas dépenser plus qu’un montant annuel déterminé en soins de santé. Vous ne devez entreprendre aucune mesure pour en bénéficier: le MAF est appliqué automatiquement. Votre mutuelle suit l’évolution de vos frais médicaux.

En fonction de vos revenus

Le MAF "revenus" est le système utilisé pour chaque ménage. Le montant à partir duquel vous bénéficiez d’un remboursement supplémentaire varie entre 450€ et 1800€, selon les revenus nets imposables de votre ménage. Plus vos revenus sont élevés, plus le MAF l’est aussi.

Le calcul est effectué selon la composition du ménage d’après le registre national, c’est-à-dire en fonction de toutes les personnes qui, selon les informations reprises dans ce registre au 1er janvier de l’année concernée, ont la même adresse et habitent donc sous le même toit. Si une personne de moins de 16 ans se rajoute au ménage dans l’année, par exemple un nouveau-né, elle est immédiatement pris en compte.

La mutualité se base sur vos revenus de trois ans auparavant. S’ils ont fortement diminué entre-temps, vous pouvez demander sous certaines conditions la révision de votre dossier pour bénéficier d’un plafond plus bas.

En fonction de votre statut social

Le MAF social est un montant maximum fixe pour les ménages qui, selon l’assurance maladie, ont droit à ce que l’on appelle l’intervention majorée. Cela concerne donc surtout les ménages à bas revenus.

Le MAF social s’applique, en plus de la personne ayant droit à cette intervention majorée, au partenaire et aux personnes à charge. Si d’autres personnes habitent sous le même toit, leurs frais médicaux ne seront pas pris en compte pour le calcul de ce MAF.

Deux cas particuliers

Dans deux cas particuliers, il y a une protection supplémentaire:

  • Pour les ménages comptant un malade chronique, le montant maximum est inférieur de 100€ au MAF normal. Précisons qu'il ne s’agit pas uniquement des ménages dont un membre a reçu le statut "affection chronique" durant l’année civile en cours, mais aussi des ménages ayant dû assumer eux-mêmes au moins 450€ de frais médicaux au cours des deux années civiles précédentes.
  • Pour les moins de 19 ans, un calcul séparé est effectué pour chaque enfant, indépendamment des revenus du ménage. Dès que le montant des frais médicaux encourus pour un enfant atteint 650€, le MAF est appliqué, et si nécessaire combiné à la règle citée ci-dessus pour les malades chroniques (donc parfois à partir de 550€).

Seuls certains frais sont comptabilisés

Afin de déterminer le montant du MAF, la mutualité suit l’évolution de vos frais médicaux. Sachez toutefois que toutes les dépenses ne sont pas prises en compte: la loi définit très précisément les frais concernés. Voici les principaux:

  • le ticket modérateur pour les prestations de santé des médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers et autres prestataires de soins, c’est-à-dire la différence entre le tarif officiel et le remboursement de la mutualité, ou ce que vous devez payer de votre propre poche;
  • le ticket modérateur pour les médicaments de catégorie A, B et C (dont le montant remboursé par la mutualité diffère selon la catégorie) et les préparations magistrales (préparations médicamenteuses effectuées par le pharmacien);
  • le ticket modérateur pour les prestations techniques, p. ex. les opérations, les radios et les examens de laboratoire;
  • la quote-part personnelle dans le prix d’une journée d’hospitalisation dans un hôpital général et dans le prix des 365 premières journées dans un hôpital psychiatrique;
  • la quote-part personnelle forfaitaire pour les médicaments en cas d’hospitalisation;
  • l’alimentation entérale par sonde ou stomie pour les jeunes de moins de 19 ans;
  • le matériel endoscopique (tube optique) et de viscérosynthèse (pour suturer une plaie);
  • les marges de délivrance (supplément) pour implants (p. ex. pacemaker et prothèse de la hanche).

Certains frais restent à votre charge

Dès que le montant des frais énumérés atteint le plafond annuel, vous bénéficierez d’un remboursement supplémentaire et en serez averti au premier paiement.Votre mutualité sait à quel régime vous avez droit. Sachez toutefois que ces remboursements se limitent aux frais qui entrent en ligne de compte pour déterminer si vous atteignez au non le montant maximum.

En outre, vous bénéficiez d’un avantage supplémentaire dans les pharmacies. Le pharmacien peut en effet vérifier sur la plateforme en ligne MyCareNet si vous avez atteint votre plafond annuel. Si c’est le cas, vous ne devrez plus rien payer pour certains médicaments, à savoir ceux pris en compte pour le calcul du MAF.

Cela dit, il est évident que même si le système du MAF vous donne droit à un remboursement supplémentaire, de nombreux frais sont susceptibles de rester à votre charge. Si le MAF vient donc bien à point, il ne suffit toutefois pas nécessairement à aider comme il se doit les personnes à bas revenus, les familles monoparentales, les ménages dont un membre souffre d’une maladie chronique ni les personnes qui bénéficient déjà d’une intervention majorée de la mutualité. Les frais médicaux atteignent en effet vite des montants considérables, en particulier en cas de maladie chronique.


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