Comment soulager les maux de tête lorsque vous souffrez d'une migraine

Mal de tête ou migraine?

Il nous arrive tous d’avoir mal à la tête. Pour qu’il soit question de migraine, il faut toutefois avoir au moins cinq fois subi des maux de tête qui:

• Durent au moins quatre heures et maximum trois jours sans traitement;
• Présentent au moins deux des caractéristiques suivantes: la douleur est modérée à sérieuse en intensité, est aggravée par l’activité physique, est pulsative et/ou est localisée d’un côté;
• Vont de pair avec des nausées ou vomissements, ou avec une hypersensibilité à la lumière et/ou au bruit. 

Les crises s’intensifient chez une minorité des patients. Vous souffrez d’une migraine chronique si vous éprouvez un mal de tête au moins 15 jours par mois pendant au moins trois mois, dont au moins huit crises répondent aux caractéristiques typiques. Cette affection est souvent liée à la dépression ou aux angoisses, au mal de dos ou de la nuque et à une médication abusive.

Phases d’une crise de migraine

D’ordinaire (mais pas chez tout le monde), une crise de migraine se déroule en quatre phases:

1. Phase d’avertissement

Quelques signes avant-coureurs se manifestent quelques heures ou parfois quelques jours avant que ne commence la véritable crise. Ils peuvent être très variés : fatigue, changement d’humeur, problèmes de concentration, envie de sucreries, etc.

2. Aura migraineuse

Environ 30 % des patients constatent des phénomènes dits d’aura avant une crise. Ils voient la plupart du temps (dans environ 90% des cas) des étoiles, des taches, des lumières clignotantes ou des lignes colorées en zigzag qui gênent le champ visuel. Ils ressentent parfois des picotements ou de l’insensibilité d’un côté, souvent à la main, au bras ou au visage. D’autres éprouvent des difficultés à parler ou à trouver le mot juste, ou ont des symptômes tels que des étourdissements, des acouphènes ou une perte de force. Une aura se développe progressivement pendant 5 à 20 minutes et s’estompe la plupart du temps au bout de 60 minutes.

3. Phase de céphalée (mal de tête)

La phase la plus sévère d’une crise migraineuse peut durer jusqu’à 72 heures. Le mal de tête est souvent localisé d’un côté de la tête et s’accompagne de nausées ou vomissements, ou d’une hypersensibilité à la lumière et au bruit.

4. Phase de résolution

Certaines personnes constatent des symptômes résiduels comme de la fatigue, de l’irritabilité ou des troubles de la concentration après la crise. Cette phase postdromique peut durer un ou deux jours. Les personnes souffrant souvent de crises aiguës ressentent aussi souvent de légers maux de tête dans l’intervalle.

Les causes de la migraine ne sont pas encore totalement claires. On a longtemps pensé que le mal de tête était provoqué par la dilatation des vaisseaux sanguins dans le cerveau. De nos jours, la migraine est plutôt considérée comme une maladie neurologique, provoquée par des dérèglements du système nerveux.

Les patients migraineux sont souvent hypersensibles aux stimuli sensoriels et leur perception de la douleur au niveau crânien est perturbée. Le "Calcitonin gene-related peptide" (CGRP), une protéine impliquée durant la crise migraineuse dans la transmission des signaux de la douleur, semble jouer un rôle important. 

Peu de preuves incriminant des déclencheurs

De nombreux facteurs en tout genre sont accusés de pouvoir provoquer une crise de migraine (« déclencheurs »), comme le stress, les changements hormonaux, le fait de sauter un repas, un sommeil irrégulier, certains aliments, l’alcool, le tabagisme, etc.

Si l’on considère les données scientifiques, il est toutefois permis de se poser des questions sur le véritable impact de ces déclencheurs. Lorsque l’on soumet une personne souffrant de migraines à ces supposés déclencheurs pendant une étude contrôlée, il ne se passe souvent rien du tout. Par ailleurs, aucune étude fiable n’a démontré que le fait d’éviter un déclencheur déterminé (comme la caféine) fait notablement la différence.

En bref, si les déclencheurs font beaucoup parler d’eux, les connaissances scientifiques en la matière font clairement encore défaut. Certains «déclencheurs» sont vraisemblablement plutôt des signes avant-coureurs qui annoncent une crise migraineuse. D’autant que certains déclencheurs sont tout bonnement impossibles à éviter (comme les fluctuations hormonales).

Cela dit, si vous êtes convaincu qu’un facteur déterminé, que vous pouvez facilement éviter, provoque effectivement des crises, cela vaut évidemment le coup d’essayer de l’éviter. Tant que cela ne vire pas à l’obsession et ne gâche pas votre vie.

Pour établir le diagnostic de «migraine», votre médecin vous posera des questions au sujet de vos symptômes, de leur fréquence, de l’endroit et de la nature du mal de tête, des éventuels «déclencheurs» et de l’éventuelle prise de médicaments (contre n'importe quelle affection).

Il ou elle vous fera ensuite passer un examen neurologique, mesurera votre pression artérielle et examinera vos yeux avec une lampe. Il vous sera peut-être demandé de tenir un journal de bord de vos maux de tête pendant quelques semaines, afin d’avoir un meilleur aperçu de la fréquence et de la gravité de vos maux.

Cause sous-jacente?

La plupart du temps, il n’est pas nécessaire de pousser l’examen plus avant, et aucune imagerie médicale n’est donc utile. Certaines situations peuvent toutefois indiquer une autre cause sous-jacente. Si c’est le cas, le médecin demandera à faire d’autres examens (comme une analyse de sang, un scanner de la tête, un examen du liquide céphalo-rachidien):

• Observations anormales lors de l’examen neurologique;
• Maux de tête apparaissant pour la première fois après votre 50e anniversaire; 
• Maux de tête persistant au-delà de trois jours; 
• Mal de tête de plus en plus sévère (durant des semaines, voire plus);
• Troubles visuels, sensoriels, verbaux ou moteurs durant plus d’une heure;
• Forts maux de tête ou troubles neurologiques apparaissant soudainement, parfois accompagnés de la sensation ou de l’audition d’un bruit de tic-tac, ou d’une courte perte de connaissance;
• Indicateurs d’une maladie systémique comme de la fièvre, de la fatigue, une perte de poids ou de la toux;
• Maux de tête accompagnés de raideurs au cou et de fièvre;
• Mal de tête accompagné de perte de mémoire ou de changements de comportement ou troubles de la conscience (comme de la confusion, de la somnolence);
• Mal de tête avec crise d’épilepsie;
• Apparition de maux de tête lors d’efforts physiques, d’une toux ou de relations sexuelles;
• Aura toujours du même côté, sans mal de tête;
• Mal de tête avec aura survenant pour la première fois chez une femme qui prend un moyen contraceptif contenant tant des œstrogènes que des progestatifs;
• Mal de tête survenant pour la première fois dans les trois mois après une chute/un coup sur la tête.

Mauvais diagnostic, mauvais traitement

L’impossibilité d’établir un diagnostic “migraine” objectif peut malheureusement parfois mener à des erreurs. C’est le cas pour de nombreux patients chez qui on avait initialement diagnostiqué une sinusite chronique et qui s’avèrent en réalité souffrir de migraine. Il en va de même pour les patients migraineux éprouvant des douleurs au niveau de la nuque, ces douleurs étant souvent identifiées de manière erronée comme résultant d’un problème au niveau des vertèbres cervicales.

Privés de diagnostic correct, ces patients passent non seulement à côté du traitement adéquat, mais ils subissent parfois aussi des interventions totalement inutiles.

La migraine peut être très douloureuse et perturber votre vie quotidienne. Un traitement est donc souvent indispensable. D'une part, il existe des traitements - médicaments ou moyens alternatifs - pour combattre les symptômes lors d'une crise, et d'autre part, il existe des traitements préventifs pour réduire le nombre de crises et leur gravité.    

Antidouleurs et anti-vomitifs

Les médicaments dits "de crise" sont des médicaments utilisés pour combattre les symptômes pendant une crise de migraine. Il est crucial de les prendre dès que vous sentez la crise arriver et d'opter pour des médicaments qui sont suffisamment forts. Difficile de tempérer la crise si l’on attend trop longtemps ou si l’antidouleur est trop léger.

Il est souvent conseillé aux patients de prendre un anti-vomitif en plus d’un antidouleur (comme domperidon, metoclopramide), même s’ils ne se sentent pas vraiment nauséeux. La migraine provoque en effet une assimilation plus lente des médicaments, mais on peut la contrecarrer par des anti-vomitifs.

Lors des premières crises, les patients cherchent souvent leur salut dans des antidouleurs en vente libre comme le paracétamol, les aspirines ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (comme l’ibuprofen). Les antidouleurs contenant une combinaison de paracétamol, d’aspirine et de caféine (comme l’Excedryn®) ont beau être populaires, nous les déconseillons en cas de migraine. La quantité de paracétamol et d’aspirine est souvent insuffisante pour tempérer le mal de tête, ce qui augmente le risque de consommation abusive. Par ailleurs, une association médicamenteuse augmente les risques d’effets secondaires indésirables.

Triptans

Chez de nombreux patients, l'effet des antidouleurs ci-dessus n'est toutefois pas suffisant. Ils se voient dans ce cas souvent prescrire des triptans: il s’agit de médicaments contre la migraine plus spécifiques et puissants.

Il existe plusieurs types de triptans: avec des substances actives différentes, sous différentes formes d’administration (pilules, sprays nasaux, etc.), avec des durées d’action différentes, différents effets secondaires, etc.

Le sumatripan s’avère souvent le premier choix parce que ce médicament a fait l’objet de plus d’études et que les médecins le connaissent le mieux. Une autre sorte de triptan peut cependant convenir davantage à certains patients. Mais les triptans sont à éviter pour les patients souffrant d’hypertension incontrôlée ou de maladies cardiovasculaires. 

Par ailleurs, il existe encore un ancien médicament sur le marché, combinant ergotamine et caféine (Cafergot®). Ce médicament est à déconseiller en raison de la gravité de ses effets secondaires potentiels. 

Inhibiteurs du CGRP

Depuis 2022, il existe un médicament disponible sur le marché belge capable de lutter contre les crises de migraine aiguës et de réduire le nombre de crise de migraine : le rimégépant (Vydura®). Ce médicament appartient à la classe des « gépants », petites molécules qui neutralisent l’effet du CRGP, un agent impliqué dans la transmission des signaux de douleur lors d’une crise de migraine. Il est administré oralement. Actuellement, il n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Vous pouvez lire notre avis sur ce médicament dans notre base de données médicaments.

Aux États-Unis, d’autres « gépants » ont également été approuvés, y compris le zavegepant en vaporisateur nasal (Zavzpret®). On ne sait toujours pas si et quand il sera disponible en Europe et en Belgique.

Mais ne soyez pas trop optimiste : les « gépants » ne sont pas une « panacée » qui soulage rapidement la douleur de tout le monde : d'après les grandes études qui ont été faites jusqu’à présent, moins d’un quart des patients atteints de migraine modérée ou sévère ne ressentait plus de douleurs 2 heures après avoir pris un tel médicament.

Maux de tête résultant d’une consommation excessive de médicaments

Paradoxalement, un médicament de crise contre la migraine peut justement aggraver les maux de tête. On se retrouve alors dans un cercle vicieux, où le cerveau s’habitue au médicament dont les effets ne cessent de s’atténuer.

La plupart des médicaments de crise peuvent provoquer un mal de tête par surconsommation médicamenteuse en cas de prise trop fréquente:

• lorsque vous avalez du paracétamol, de l’aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant trois mois, à raison de plus de 15 jours par mois;
• ou lorsque vous consommez des triptans, de l’ergotamine ou des médicaments combinés pendant trois mois, à raison de plus de 10 jours par mois.

La meilleure solution consiste dans ce cas à cesser la prise de médicaments de crise, ce qui peut s’avérer particulièrement pénible. Il peut s’écouler jusqu’à deux mois avant que le patient ne soit totalement «sevré».

Pour l’instant, rien n’indique que les inhibiteurs du CGRP sont responsables de maux de tête par surconsommation médicamenteuse, mais davantage de recherches sont nécessaires à ce sujet.

Vers notre banque de données médicaments

Il existe également une médication préventive à prendre tous les jours (même en l’absence de crise, donc), servant à réduire le nombre de crises et leur gravité. L’adoption d’une telle thérapie dépend du nombre de crises par mois, ainsi que de leur durée et intensité, de leur impact sur la vie quotidienne, de votre degré de réaction aux médicaments de crise, du risque de consommation médicamenteuse excessive, etc.

Attention, cette médication ne permet pas d'éviter totalement les crises de migraine. Une thérapie est considérée comme efficace si elle réduit de moitié le nombre de crises au bout de deux ou trois mois. Tout comme la médication de crise, ces médicaments préventifs donnent de bons résultats chez les uns et ne sont pas du tout efficaces chez les autres. Une médication a beau s’avérer efficace, il arrive que le patient y mette fin en raison des effets secondaires.

Médicaments préventifs non spécifiques

• Les bêtabloquants contre la tension artérielle élevée et les palpitations (comme le propanolol, le metoprolol)
• D’autres médicaments diminuant la pression artérielle (comme la flunarizine, le candesartan)
• Médicaments contre l’épilepsie (comme le topiramate)
• Antidépresseurs (comme l’amitriptyline, la venlafaxine)
• Toxine botulique contre les spasmes musculaires

Pour chacun de ces médicaments, il faut soupeser leur efficacité par rapport aux éventuels effets secondaires. Dans le cas des bêtabloquants propanolol et metopropol, ce rapport risques/avantages semble le plus favorable. C’est pourquoi ils sont souvent le premier choix du médecin. N’hésitez surtout pas à transmettre votre vécu à votre médecin ou neurologue, que ce soit les effets bénéfiques ou secondaires, afin de pouvoir rechercher ensemble la thérapie la plus adéquate. Consultez l’efficacité et les éventuels effets secondaires de ces médicaments dans notre base de données des médicaments.

Nouveaux médicaments, pas miraculeux pour autant

Depuis l’été 2021, des médicaments spécifiquement développés pour prévenir les crises migraineuses sont également disponibles dans notre pays. Ces médicaments contrent les effets du CGRP, une substance impliquée dans la transmission des signaux de la douleur lors des crises. Deux classes sont actuellement disponibles dans notre pays:

• Anticorps monoclonaux

• érénumab (Aimovig®)
• frémanezumab (Ajovy®)
• galcanézumab (Emgality®)

Les patients doivent s'injecter ces médicaments une fois par mois (tous les trois mois dans le cas du frémanezumab). 

Bien que leur efficacité et leur sécurité aient été démontrées à court terme, aucune preuve probante n’existe concernant la supériorité de leur efficacité par rapport aux autres médicaments préventifs. Leur effet semble comparable.

Pourtant, leur coût officiel par an pour notre assurance-santé est environ 80 fois supérieur à celui d’un traitement au propanolol. C’est pourquoi ces médicaments ne sont remboursés que si vous souffrez en moyenne au moins de huit jours de migraine par mois, et si au moins trois autres traitements préventifs n’agissent pas suffisamment ou sont mal supportés.

Le nombre d'études sur ce groupe de patients est encore limité, mais les premières données suggèrent un gain de 1,6 à 3,5 jours supplémentaires sans migraine par mois (par rapport au placebo).

• Gépants

• Atogépant (Aquipta®)
• Rimégépant (Vydura®)

Toitefois, ne criez pas victoire trop vite. Ce ne sont pas des «remèdes miracles» qui vous débarrasseront du jour au lendemain de toutes vos crises de migraine, sans compter qu’il est difficile de prévoir à quels patients une telle thérapie pourra convenir. Par ailleurs, nous ne savons pas encore grand-chose sur leur sécurité chez des patients souffrant de graves maladies cardiovasculaires ni sur leur sécurité à long terme.

Vous êtes curieux de connaître l'efficacité et les effets secondaires des différents remèdes contre la migraine ? Consultez notre base de données de médicaments.

Vers notre banque de données médicaments

La neurostimulation est une alternative éventuelle aux médicaments: les structures nerveuses sont stimulées avec des impulsions électriques ou magnétiques. Différentes techniques sont actuellement à l’essai, tant pour traiter les crises que pour les prévenir: électrodes sous la peau du crâne, implantation d’un microstimulateur dans la mâchoire supérieure, stimulation externe par un appareil sur la peau, etc.

Leur utilité n’est toutefois pas encore prouvée de manière concluante, ou est très limitée. Quant aux techniques internes, elles ne sont jamais sans risque. Si la neurostimulation semble prometteuse, elle n’en est à l’heure actuelle qu’à ses balbutiements.

Il semblerait que la relaxation ou la thérapie comportementale cognitive aident à prévenir les crises, sans que l’on sache encore vraiment dans quelle mesure. Elles vous apprennent à gérer le stress, ainsi qu’à envisager les crises sous un autre angle.

Selon des études, l’acupuncture pourrait également avoir un certain effet préventif. Qu’il s’agisse d’un effet placebo ou non est toutefois loin de faire l’unanimité. Cela dit, rien ne vous empêche d’essayer si le cœur vous en dit, cette méthode ne comporte pratiquement aucun risque.

Vivre avec la migraine entraîne certaines contraintes. Les patients ont besoin d’informations et d’échanger avec des compagnons d’infortune, qui sont bien placés pour comprendre l’impact de la migraine sur la qualité de vie.

C’est pourquoi il existe dans notre pays des associations de patients qui tentent de soutenir les patients dans leur recherche d’un traitement adéquat et leur donnent également la possibilité de partager leurs expériences et conseils pratiques.

Vous trouverez de plus amples informations sur les sites web des associations belge ou française pour le côté francophone, et ici pour la Flandre.