Tout savoir sur l'acné : définition, traitement, prévention, etc.

Quand nous parlons ici d'acné, il s'agit de la forme la plus commune, que les spécialistes nomment "acné vulgaris" ou "acné vulgaire". Les experts distinguent encore d'autres formes d'acné, sur lesquelles toutefois nous ne nous étendrons pas.
Les boutons de l'acné se forment dans les follicules pileux. Ces follicules se composent :

• d'une petite glande sébacée ;
• d'un canal (le follicule au sens strict) ;
• et d'un poil qui en émerge (l'endroit de sortie étant appelé le pore).

Les glandes sébacées se retrouvent partout là où il y a des poils, mais sont plus développées et plus nombreuses sur le visage. Elles produisent du sébum, une sorte de graisse.
A la puberté, les changements hormonaux vont stimuler la production de sébum. Une production excessive favorise l'obstruction des follicules. Les modifications hormonales peuvent également entraîner une hyperprolifération et accumulation des cellules de la peau dans le follicule, aggravant encore l'obstruction. L'obstruction des follicules débouche sur la formation de comédons (points blancs, points noirs), qui sont généralement les premières lésions acnéiques à apparaître.

Un autre facteur favorisant l'acné est la bactérie Propionibacterium acnes. Cette bactérie, qui se nourrit de sébum, vit sur notre peau et est normalement inoffensive. A l'intérieur d'un follicule obstrué, elle peut toutefois se mettre à proliférer, déclenchant un processus d'inflammation. L'inflammation peut déboucher sur la rupture du follicule, ce qui entraîne des lésions d'acné plus sévères, comme des papules et des pustules.

En règle générale, l'acné se manifeste d'abord par l'apparition de comédons. On distingue:

• les comédons fermés ou "points blancs" : le "bouchon" de sébum est recouvert d'une fine membrane ;
• les comédons ouverts ou "points noirs" : ici, le bouchon de sébum apparaît noir.

On peut n'avoir que des comédons, mais il est plus fréquent qu'il y ait un mélange de comédons et de lésions inflammatoires, surtout des papules (petites élévations rouges) et des pustules (ressemblent à des papules, mais avec du pus dans l'ouverture). Parfois, il peut aussi y avoir des nodules, plus grands que les pustules et qui pénètrent plus profondément dans l'épiderme. Et les spécialistes distinguent encore d'autres types de lésions inflammatoires. L'acné peut donc être bénigne ou sévère, selon les cas.

Le diagnostic de l'acné n'a rien de compliqué et un simple examen visuel suffit généralement. Il y a bien quelques autres maladies de la peau qui de prime abord peuvent faire penser à de l'acné, mais le médecin doit en principe pouvoir faire la différence sans risque de se tromper. Il doit en tout cas aussi passer en revue les médicaments que prend le cas échéant le patient pour d'autres maladies, car certains sont susceptibles de promouvoir l'acné.

Bien des gens considèrent l'acné comme un problème bénin, qui finit par disparaître spontanément. Il est exact que les formes bénignes d'acné, avec essentiellement des comédons et peu de papules ou pustules, représentent environ 60 % des cas. Beaucoup de ces personnes se prennent elles-mêmes en charge, sans recours à des médicaments. Mais il reste donc quand même 40 % de cas plus sévères, pour lesquels les personnes estiment devoir recourir au médecin. C'est d'autant plus justifié que, dans les cas sévères, l'affection peut se solder par des cicatrices permanentes, parfois même des décolorations de la peau.

Une acné bénigne ne nécessite pas nécessairement de traitement médical. Nonobstant, une bénignité "objective" peut être ressentie comme un problème sérieux par la personne concernée. Dans ce cas, il est conseillé de voir un médecin. L'efficacité des traitements médicaux est démontrée, ce qui est beaucoup moins le cas pour la diversité des produits anti-acné proposés hors circuit médical. Quant aux cas plus sévères, les personnes qui veulent une solution ont bien sûr également tout intérêt à consulter un médecin. Le médecin de famille est parfaitement à même de traiter l'acné. Dans des cas particuliers, il enverra si nécessaire son patient chez un dermatologue.

Attention : l'effet des médicaments contre l'acné ne se manifeste souvent qu'au bout de plusieurs semaines. Il faut faire preuve d'un peu de patience, avant que de conclure prématurément que le traitement est inefficace.
Précisons qu'il n'y a actuellement aucun traitement permettant de guérir à coup sûr définitivement l'acné. Chez l'adolescent, l'acné finira le plus souvent par disparaître pour de bon, mais par évolution naturelle, quand on atteint l'âge adulte.
Même après un traitement couronné de succès, l'acné peut resurgir. C'est pourquoi le médecin peut, une fois le traitement de fonds terminé, conseiller un "traitement d'entretien".
Nous nous limitons aux principaux médicaments, sans prétendre à l'exhaustivité. C'est le médecin qui, en concertation avec le patient, établira un traitement sur mesure. Nous n'abordons pas les traitements non-médicamenteux parfois proposés dans certains cas: thérapie par la lumière, traitements au laser, peelings chimiques etc.
On distingue deux grandes catégories de médicaments:

• les traitements externes (crèmes, gels etc.), à appliquer sur la peau
• et les traitements par voie orale.

Lorsque c'est possible, il faut préférer les médicaments à application externe, qui ont moins d'effets indésirables sérieux. Certains sont en vente libre, mais nous conseillons quand même de d'abord voir un médecin, surtout si l'acné est relativement sévère. En effet, il peut parfois être conseillé de combiner différents médicaments pour maximiser les chances de succès.

Voie externe

Les principaux médicaments externes disponibles chez nous sont :

• l'adapalène, par exemple Differin crème ou gel - sur prescription ;
• le benzoylpéroxide, par exemple Benzac Gel, Benzac Wash ou Pangel - en vente libre ; existe en concentrations de 10 ou de 5 % ; les concentrations à 5 % sont tout aussi efficaces et irriteront mois la peau ;
• l'acide azélaïque, par exemple Skinoren crème - sur prescription.

Pour une acné bénigne, avec surtout des comédons, une monothérapie avec un seul produit doit normalement suffire.

Dans des cas un peu plus sévères, avec papules ou pustules, on peut parfois combiner deux médicaments externes. Il existe des produits "deux en un", comme Epiduo Gel, qui combine adapalène et benzoylpéroxide. Mais le médecin peut aussi proposer l'utilisation de deux produits externes séparés.

Les médicaments à application externe peuvent avoir différentes formes. Les gels par exemple peuvent mieux convenir en cas de peau grasse. Les crèmes sont plutôt hydratantes. Certains produits peuvent s'appliquer sous la douche, ce qui peut être utile si l'acné touche d'autres parties du corps que le visage. Le choix est à discuter avec le médecin et/ou le pharmacien.

Voie orale

A partir d'un certain degré de gravité, il faut envisager le recours à des médicaments par voie orale. 

• On peut ainsi envisager un antibiotique, par exemple la doxycycline. L'antibiotique s'attaque à la bactérie Propionibacterium acnes, co-responsable de l'acné, et combat aussi l'inflammation. Attention: de nos jours, l'usage d'un antibiotique comme seul traitement est tout à fait déconseillé, vu le risque connu de l'émergence de résistances bactériennes. L'adjonction d'un traitement externe (non antibiotique !) est recommandée, car cela réduit ce risque de résistances. 
• Dans les cas les plus sévères, l'isotrétinoïne par voie orale est le traitement le plus efficace. Roaccutane est la marque la plus connue, mais il y en a d'autres, moins chères. A la différences des traitements externes, l'isotrétinoïne agit sur l'ensemble des facteurs responsables des lésions acnéiques, ce qui explique son efficacité. Mais c'est aussi le traitement le plus risqué, vu ses effets indésirables. L'isotrétinoïne n'est à utiliser que dans les cas les plus sérieux. Le produit est à proscrire pour les femmes enceintes, car il peut causer des malformations de l'enfant à naître. Les femmes doivent aussi prévoir une contraception sans faille pendant (et un certain temps encore après) le traitement. L'isotrétinoïne peut aussi fragiliser la peau. Il faut donc par exemple éviter l'épilation à la cire, sinon on risque de s'arracher la peau ! Des douleurs musculaires peuvent apparaître. Il y a même des indices que le médicament pourrait promouvoir dépression et suicide (mais ce n'est pas vraiment certain). Il y a ainsi encore d'autres effets indésirables potentiels. De plus, des analyses sanguines sont nécessaires pendant le traitement, surtout avec les doses élevées. 
• Finalement, chez les filles et femmes avec une acné sévère, une autre possibilité est la prescription d'une pilule contraceptive. Le cas échéant en combinaison avec un autre médicament, car la thérapie hormonale agit surtout sur la production de sébum, moins sur les autres facteurs. Nous conseillons comme "premier choix" une pilule dite "de seconde génération". Leur efficacité n'est pas inférieure à celle des pilules plus récentes, mais le risque d'effets secondaires sérieux (essentiellement de thrombose veineuse) est plus faible.

Les médecins prescrivent parfois aussi des pilules à base de cyprotérone et d'éthinylestradiol, comme la pilule Diane. Celles-ci ont l'acné comme indication officielle, mais ont également un effet contraceptif. Seulement, ces pilules entraînent aussi un risque plus élevé de thrombose veineuse, alors qu'elles ne sont guère supérieures à une pilule contraceptive classique pour traiter l'acné. A éviter, selon nous, car le jeu n'en vaut pas la chandelle.

Traitement d'entretien

Après le traitement de fonds, le médecin proposera parfois un traitement d'entretien, avec un médicament à application externe, pour éviter les rechutes, qui sinon sont assez fréquentes.

L'acné touche essentiellement les adolescents et disparaît le plus souvent à l'âge adulte. Toutefois, dans certains cas il perdure au-delà de l'adolescence. Parfois aussi, l'acné peut apparaître au cours de la vie adulte. Ce n'est donc pas un problème qui se limite nécessairement à l'adolescence.

On dit souvent qu'il y a un lien entre l'acné et l'alimentation. On pointe ainsi du doigt le chocolat, les graisses, le lait, les sucres … D'aucuns vantent les mérités de prétendus régimes anti-acné, comme une alimentation dite "paléolithique". En réalité, quand on examine d'un œil critique les données scientifiques, force est de constater qu'il n'y a aujourd'hui pas de preuves concluantes permettant d'affirmer que l'alimentation puisse favoriser l'acné. Mais, d'autre part, on ne peut pas non plus affirmer avec certitude qu'elle ne joue aucun rôle : les données de la recherche sont insuffisantes pour se prononcer.

Bien sûr, tout le monde est libre d'essayer si le cœur lui en dit, et de changer de mode alimentaire, de boire moins de lait ou de manger moins de chocolat etc. Nous déconseillons cependant de mettre un adolescent au régime dans l'espoir d'améliorer ainsi son acné. Les preuves que cela puisse être utile sont faibles.
Dans le même ordre d'idées, contrairement à ce que suggère la publicité (et à ce qu'affirment nombre de médecins), il est loin d'être certain que certains produits cosmétiques favorisent l'acné et il n'est absolument pas démontré que les cosmétiques dits "non comédogènes" aient une utilité quelconque.
Le fait est que la plupart des "bons conseils" que l'on donne en matière d'acné (ne touchez pas les lésions ! ne vous lavez surtout pas le visage plus de deux fois par jour ! évitez les cosmétiques gras ! etc.) ne reposent en général que sur des données provenant d'études que l'on torture pour leur faire dire ce qu'elles ne disent pas.
Tout au plus y a-t-il des indices que les savons traditionnels peuvent aggraver l'acné et qu'il vaut sans doute mieux utiliser un "savon sans savon" moderne, moins irritant pour la peau. Les "savons sans savon" utilisent des détergents synthétiques, c'est pourquoi on les appelle aussi "syndets".
Mais tout ceci ne relève pas de la prévention au sens strict. Pour l'instant, il n'existe pas de méthode avérée pour garantir qu'on ne développera jamais d'acné.

On trouve en pharmacie plusieurs médicaments anti-acné pour application externe à base d'érythromycine, un antibiotique. Ils sont en vente libre, ce qui est tout à fait irrationnel. A une époque, la monothérapie avec un antibiotique externe était considérée comme un traitement possible de l'acné. Mais ce n'est aujourd'hui plus le cas, vu le risque de résistances bactériennes. Déjà en 2006, nous disions que l'utilisation d'antibiotiques locaux peut avoir pour effet pervers la sélection de bactéries résistantes et qu'ils ne devraient être utilisés que sous contrôle médical, seulement lorsque cela s'avère vraiment nécessaire. Nous disions ainsi qu'il faut alors veiller à une utilisation correcte (on peut par exemple augmenter leur efficacité et réduire le risque de résistances par l'utilisation concomitante d'un autre produit, comme le peroxyde de benzoyle). Or, aujourd'hui, en 2014, les crèmes à base d'érythromycine sont toujours en vente libre, ce qui va de pair avec un risque élevé d'utilisation à mauvais escient. Il faut que cela change.