Mutuelle en Belgique : rôle, choix, couverture et coûts
En Belgique, chaque citoyen doit, en principe, être couvert par l’assurance maladie-invalidité obligatoire. Pour bénéficier de cette assurance obligatoire, vous pouvez vous adresser à la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité (la CAAMI, la version publique des mutuelles) ou à une mutuelle privée (parfois appelée mutualité).
Quelle est la différence entre mutuelle et mutualité ?
Le mot « mutualité » est souvent utilisé dans le nom officiel de l’organisme, comme dans « Union nationale des mutualités neutres », tandis que le mot « mutuelle » est davantage utilisé dans le langage courant. Mais en fait, dans ce contexte, ce sont des synonymes.
Quelle est la différence entre une mutuelle et la CAAMI ?
A côté des mutuelles privées, il existe aussi un organisme public : la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI). Contrairement aux autres mutualités, cette instance n’intervient que pour les prestations couvertes par l’assurance maladie-invalidité obligatoire et ne propose pas « d’assurance complémentaire ». C’est donc le meilleur choix si vous n’êtes pas intéressé par les avantages et services complémentaires qu’une autre mutualité vous propose.
Notez qu’en Belgique, le personnel statutaire de la SNCB n’a pas le choix : la société du chemin de fer dispose en effet de sa propre mutualité, à laquelle ses employés sont automatiquement affiliés.
Quelle est la différence entre une mutuelle et la « zorgkas » flamande ?
La zorgkas (caisse d’assurance soins) est un organisme spécifique à la Flandre (les Bruxellois ont cependant la possibilité de s’y affilier volontairement), qui prévoit un système d’assurance distinct de l’assurance maladie-invalidité, de l’assurance-hospitalisation et de l’assurance complémentaire. Il s’agit d’une assurance dépendance, qui porte le nom officiel de « Vlaamse sociale bescherming » (c’est-à-dire « protection sociale flamande »).
Vers le haut de la pageQuel est le rôle d’une mutuelle ?
En tant qu’organisme d’assurance actif dans le domaine de la santé, une mutuelle a pour rôle principal de gérer l’assurance maladie-invalidité obligatoire. C'est elle qui vous permet d'obtenir :
- Le remboursement, en tout ou en partie, de vos frais de santé : si vous vous rendez chez le médecin ou si vous êtes hospitalisé, c’est votre mutuelle qui se chargera de vous rembourser, totalement ou en partie, les frais de la consultation ou de votre séjour, ainsi que vos médicaments.
- Des indemnités en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité (à la suite d’un accident ou d’une maladie, ou pendant un congé de maternité/paternité, par exemple) : c'est elle qui se chargera de vous verser une allocation pour remplacer vos revenus habituels.
Mais une mutuelle ne se contente pas de cela. Elle propose aussi toute une série de services :
- Une « assurance complémentaire » automatiquement incluse dans le prix de la cotisation que vous lui versez et qui vient compléter la couverture offerte par l’assurance obligatoire. Les services et remboursements qu’elle inclut sont propres à chaque mutuelle (comme le remboursement supplémentaire de frais d’optique, dentaires ou d’hospitalisation).
- Diverses couvertures facultatives, comme l’assurance hospitalisation ou l’assurance dentaire.
La mutuelle est-elle obligatoire ?
Oui, chacun en Belgique doit être affilié à une mutualité privée (ou à son pendant public). C’est nécessaire pour pouvoir bénéficier de l’assurance maladie-invalidité obligatoire.
Vous devez vous inscrire en votre nom propre (donc en tant que titulaire) lorsque vous :
- commencez à travailler,
- touchez une allocation de chômage,
- étudiez ou faites un stage et avez 25 ans ou plus.
Toute personne ayant un revenu bénéficie du statut de titulaire. Le partenaire qui ne travaille pas et les enfants sont généralement inscrits comme personnes à charge du chef de ménage (c’est-à dire du titulaire).
Chaque membre de la famille doit-il s’inscrire séparément ?
Oui, sauf dans les cas suivants :
- Les enfants jusqu’à 25 ans sont automatiquement inscrits comme personnes à charge d’un des parents, sauf s’ils deviennent fiscalement indépendants plus tôt. Lorsqu’ils poursuivent leurs études après 25 ans ou n’ont pas encore trouvé de travail, ils peuvent rester à charge de leurs parents au plus tard jusqu’au 31/12 de leur 26e année.
- Un partenaire qui ne travaille pas est également inscrit comme personne à charge du chef de ménage.
Que couvre la mutuelle ?
Une mutuelle couvre l’assurance maladie-invalidité obligatoire, qui assure notamment le remboursement – total ou partiel – des soins médicaux et le versement d’indemnités en cas d'incapacité de travail.
Elle inclut également une assurance complémentaire automatique, offrant des services supplémentaires variant selon les mutuelles. Des assurances facultatives, telles que l'hospitalisation ou les soins dentaires, peuvent être souscrites en option.
Envie d’en savoir plus sur les couvertures offertes par ces différentes assurances, ainsi que sur le système de remboursement lié à l’assurance maladie-invalidité obligatoire (et les notions de ticket modérateur, de tiers payant, de maximum à facturer et d’intervention majorée) ? Découvrez nos explications dans la suite de ce dossier.
En savoir plus sur ce que couvre la mutuelle
Vers le haut de la pageCombien coûte la mutuelle ?
L'affiliation à la CAAMI est gratuite, tandis que l'adhésion à une mutualité ordinaire nécessite une cotisation annuelle qui diffère d’un organisme à un autre. Cette cotisation couvre en fait les services proposés dans le cadre de l’assurance complémentaire propre à chaque mutuelle. Si vous désirez souscrire des assurances facultatives, vous devrez payer celles-ci en plus de la cotisation de base.
En savoir plus sur ce que coûte une mutuelle
Vers le haut de la pageComment changer de mutuelle
Pour changer de mutuelle, vous devez être affilié à votre mutuelle actuelle depuis au moins un an. Le processus est simple : il suffit de vous inscrire auprès de la nouvelle mutuelle, qui s'occupera des démarches, à condition que vous soyez à jour de vos cotisations. L'affiliation prend effet au début du trimestre suivant l'inscription.
Soyez attentif aux assurances hospitalisation ou dentaire, qui peuvent imposer une période d'attente avant d'être pleinement couvert.
En savoir plus sur le changement de mutuelle
Vers le haut de la pageComment choisir la meilleure mutuelle ?
Les remboursements liés à l’assurance maladie-invalidité étant identiques auprès de toutes les mutuelles, c’est essentiellement sur l’assurance complémentaire que vous devez baser votre choix.
Dans le cas où vous envisagez de souscrire une assurance hospitalisation auprès de votre mutuelle, cela peut également orienter votre décision.
Découvrez nos conseils dans notre guide d’achat
Pour vous aider à faire votre choix et à prendre une décision éclairée, nous avons rédigé pour vous un guide d’achat : vous y découvrirez les critères à prendre en compte pour trouver la mutuelle la plus adaptée à vos besoins.
Vers le guide d’achat des mutuelles
Nous avons également mis au point un comparateur, qui vous permettra de comparer les assurances complémentaires proposées par les différentes mutuelles en Belgique et vous permettra de trouver l’option la plus intéressantes pour vous, sur base de critères que vous aurez indiqués comme étant important pour vous.
Vers le comparateur de mutuelles
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Une mutuelle couvre trois choses :
- L’assurance maladie-invalidité obligatoire. Cette couverture est réglée par la loi et sera identique quelle que soit votre mutualité. C’est l’assurance qui vous donne droit à un remboursement (partiel) de vos soins médicaux, de vos médicaments, d’une hospitalisation. Cette assurance prévoit aussi une allocation en cas de maladie ou d’invalidité
- L’assurance complémentaire, automatiquement incluse dans le prix de la cotisation. Il s’agit d’un ensemble de services et avantages propres à chaque mutuelle
- D’autres assurances en matière de santé, facultatives et payantes, la principale étant l’assurance hospitalisation, mais il existe également des assurances dentaires ou soins ambulatoires.
L’assurance maladie invalidité vous donne doit à une intervention financière :
- Pour certains soins médicaux. C’est le cas notamment lorsque vous allez chez votre généraliste ou un spécialiste, un kinésithérapeute ou un dentiste, mais également si vous êtes hospitalisé, si vous êtes soigné dans une maison de repos et de soins ou un centre de revalidation, si vous avez besoin d’une prothèse, d’un implant ou d’un fauteuil roulant.
- Dans le prix de certains médicaments : préparations magistrales, spécialités pharmaceutiques et génériques.
- Lorsque vous êtes en incapacité de travail. Elle vous verse une allocation lorsque vous ne touchez plus de salaire parce que vous êtes malade, avez eu un enfant, êtes victime d’un accident ou d’une invalidité.
Dans le cadre de l’assurance maladie-invalidité obligatoire, des tarifs officiels s’appliquent pour l’intervention dans les frais médicaux. Donc il n’y aura aucune différence, quelle que soit la mutualité à laquelle vous êtes affilié.
Certains frais médicaux sont entièrement remboursés, certains le sont en partie seulement (les verres de lunettes, par exemple), d’autres encore restent entièrement à votre charge (c’est le cas de nombreux traitements dentaires, par exemple les couronnes, les bridges et les implants).
Parmi les frais qui ne sont pas remboursés par votre mutuelle sur base de l’assurance maladie-invalidité, les plus importants sont les suppléments, c’est-à-dire :
- Les suppléments de chambre et d’honoraires qui vous sont imposés en cas d’hospitalisation en chambre individuelle.
- Les suppléments d’honoraires des médecins qui ne sont pas « conventionnés ».
Pour certains examens et traitements (par exemple, de la rééducation chez un kinésithérapeute), vous avez besoin de l’accord de la mutualité pour pouvoir bénéficier d’un remboursement. Un médecin conseil vérifie alors si vous remplissez toutes les conditions.
Il existe deux systèmes d’intervention, dans le cadre de l’assurance maladie-invalidité obligatoire :
- Soit, vous payez la totalité des soins et la mutualité vous rembourse ensuite une partie.
- Soit, vous ne payez que la somme qui est à votre charge - le ticket modérateur - sans devoir avancer le reste que la mutualité paiera directement au prestataire de soins.
Cette deuxième formule s’appelle le tiers-payant.
Que signifie le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est le montant qui reste à votre charge pour les frais médicaux après déduction du remboursement par la mutualité.
Que signifie le tiers payant ?
Le système du tiers-payant signifie que vous ne payez que la partie des frais médicaux qui reste à votre charge (donc le ticket modérateur). Vous n'avez pas à avancer le reste, car la mutuelle paie directement le médecin ou l'hôpital. Notez que si votre médecin n'est pas conventionné, vous pourriez avoir à payer un supplément en plus du ticket modérateur.
Depuis 2022, tous les dispensateurs de soins (votre médecin généraliste, le dentiste, le kinésithérapeute, etc.) peuvent utiliser ce système du tiers payant mais ils n’y sont pas obligés.
En revanche, le tiers payant doit obligatoirement être appliqué dans certains cas :
- par le médecin généraliste pour les personnes qui bénéficient de l’intervention majorée (sauf en cas de visite à domicile) ;
- lors d’une consultation par vidéo ou par téléphone avec votre médecin ;
- pour certaines prestations chez le dentiste ;
- pour le matériel de stomie (ouverture chirurgicale pratiquée dans le corps pour créer un passage entre un organe interne et l'extérieur).
Qu’est-ce que le maximum à facturer (MAF) ?
Dans le cadre de l’assurance maladie-invalidité, le système du « maximum à facturer » (MAF) fixe une limite au montant que vous devez payer pour vos soins médicaux sur l’année. Une fois que vous avez atteint cette limite, votre mutuelle prend en charge tous les frais supplémentaires et vous rembourse tout ce que vous payez au-delà de ce plafond.
4 plafonds différents peuvent s’appliquer, en fonction de votre situation personnelle :
- Le MAF revenus s’applique à tout le monde et le montant maximum varie en fonction de vos revenus. En 2024, le plafond le plus élevé est de 2.067 €, au-delà les frais médicaux normalement couverts par l’assurance maladie-invalidité seront intégralement remboursés y compris le ticket modérateur
- Le MAF social s’applique si vous avez droit à l’intervention majorée. En 2024, le plafond est de 516,92 €.
- Le MAF pour un enfant de moins de 19 ans, quels que soient les revenus du ménage, est de 746,66 € pour 2024.
- Le MAF pour les malades chroniques. Il s’agit en fait d’une déduction de 114,87 € en 2024 qui s’applique aux plafonds ci-dessus. Pour bénéficier de cette déduction, il faut remplir certaines conditions.
Les frais pris en compte pour déterminer si vous atteignez le MAF sont les tickets modérateurs (donc les frais à votre charge) des honoraires des prestataires de soin, des médicaments remboursables, des radios et analyses de labo, etc.
Attention, il reste donc de nombreux autres coûts qui peuvent rester à votre charge car toutes les dépenses n’entrent pas en ligne de compte.
Qui a droit à une intervention majorée ?
Dans le cadre de l’assurance maladie-invalidité, la loi détermine qui a droit à une intervention majorée (c’est-à-dire à un remboursement plus élevé des frais de consultation, d’hospitalisation et de médicaments).
Il s’agit de personnes ayant un faible revenu, ou bénéficiant d’une allocation spécifique (comme le revenu d’intégration, la GRAPA, le revenu garanti aux personnes âgées, l’allocation d’intégration pour personnes ayant un handicap), de veufs ou veuves.
Comme nous l’avons dit, à côté de son rôle dans le cadre de l’assurance maladie invalidité, la mutuelle propose d’autres services :
- L’assurance complémentaire, automatiquement incluse dans votre cotisation à la mutuelle ;
- D’autres options payantes : l’assurance hospitalisation, l’assurance dentaire et l’assurance ambulatoire.
L’assurance complémentaire est-elle obligatoire ?
La loi ne vous oblige pas à prendre une assurance complémentaire, mais celle-ci est automatiquement inclue dans le prix de votre cotisation à la mutuelle.
Les avantages proposés dans le cadre d’une assurance complémentaire ne vous intéressent pas ? Vous pouvez limiter votre couverture à l’assurance maladie-invalidité obligatoire en vous affiliant à la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI). Dans ce cas, votre affiliation sera gratuite et on ne vous réclamera aucune cotisation.
Vaut-il mieux souscrire une assurance hospitalisation auprès de la mutuelle ou d’un assureur privé ?
Des contrats d’assurance hospitalisation sont proposés par les assureurs privés, mais aussi par les mutualités.
- Les mutuelles proposent des contrats de bonne qualité pour des primes généralement moins élevées qu’auprès d’un assureur privé. Si vous souhaitez le meilleur contrat, vous devrez vous tourner vers le privé mais les primes seront alors plus élevées.
- Les mutuelles mettent généralement l’accent sur l’hospitalisation en chambre double ou multiple. Si vous souhaitez absolument une chambre individuelle, il vaudra également mieux se tourner vers un assureur privé.
- Un des grands avantages de la mutuelle par rapport au secteur privé c’est que la mutuelle ne pourra pas vous refuser l’assurance hospitalisation ce qu’un assureur privé peut parfaitement faire (par exemple parce que vous souffrez déjà d’une maladie) à moins de vous accepter moyennant une surprime impayable.
D’un côté comme de l’autre, vous devrez remplir un questionnaire médical, éventuellement complété par un examen médical.
Dernier point dont il faut tenir compte : pour souscrire l’assurance hospitalisation d’une mutuelle, il faut évidemment être membre de cette mutuelle et payer une cotisation.
Si, pour une raison ou l’autre, vous souhaitez changer de mutuelle, vous devrez aussi changer d’assurance hospitalisation.
Comparez les assurances hospitalisation
Qu’en est-il de l’assurance dentaire ?
L’assurance dentaire est une assurance distincte de l’assurance obligatoire maladie-invalidité et de l’assurance complémentaire : pour en profiter, vous devrez payer une prime supplémentaire à votre mutuelle. Plus vous êtes âgé à la souscription, plus votre prime sera élevée.
De nombreux soins dentaires ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie-invalidité, ce qui signifie que vous devez les payer entièrement. C'est pourquoi il est intéressant de prendre une assurance dentaire, et surtout, de choisir une mutuelle qui offre un bon remboursement en la matière.
Attention, cependant : avant de changer de mutuelle parce que vous avez repéré une assurance dentaire intéressante, ne perdez pas de vue les autres avantages de votre mutualité actuelle. D’autant plus qu’après la signature du contrat, vous devrez attendre plusieurs années avant que le remboursement des soins dentaires ne devienne intéressant (il y a généralement un stage d’attente de six mois ou plus, et ce n’est qu’à partir de la troisième année que vous bénéficiez des remboursements maximaux).
Qu’est-ce qu’une assurance ambulatoire auprès de la mutuelle ?
L’assurance ambulatoire est une assurance que vous devez payer à part à la mutuelle. Ici aussi, plus vous êtes âgé à la souscription, plus votre prime est élevée.
Il s’agit d’une couverture particulière pour les soins médicaux qui ne nécessitent pas d’hospitalisation. De plus en plus de mutualités proposent ce genre d’assurance mais leur contenu varie d’une mutualité à l’autre.
L’affiliation à la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI) est gratuite. En revanche, pour vous affilier à une mutualité ordinaire (privée) vous devrez payer une cotisation :
- Cette cotisation vous donne automatiquement droit à une série de services et d’avantages. C’est ce qu’on appelle généralement « l’assurance complémentaire ».
- En principe, chaque mutualité détermine elle-même la composition du package d’avantages et le montant de la cotisation à payer pour en bénéficier.
- En 2024, la cotisation par « titulaire » peut varier de moins de 100 € à plus de 170 € par an.
- Les personnes bénéficiant d’une « intervention majorée » paient une cotisation moindre.
- Il ne faut pas payer de cotisation pour les personnes à charge.
Auprès d’une mutualité ordinaire, vous avez également la possibilité de souscrire d’autres assurances, comme une assurance hospitalisation ou une assurance pour les soins dentaires. Ces couvertures sont facultatives et payantes.
Vous ne pouvez changer de mutuelle que si vous avez été affilié au moins un an à votre précédente mutuelle. Si c’est le cas, et que vous souhaitez en changer, c’est très facile. Il n’y a qu’une seule formalité à remplir : vous inscrire auprès de la nouvelle mutualité de votre choix. Elle s’occupera du reste.
Elle vérifiera notamment que vous êtes en ordre de cotisation auprès de votre précédente mutuelle. Si ce n’est pas le cas, il vous faudra d’abord payer votre dette avant de pouvoir introduire une nouvelle demande de changement.
Notez que, lorsque vous inscrivez à une mutuelle, vous n’êtes pas obligé de le faire auprès du siège de la région dans laquelle vous êtes domicilié. C’est toutefois parfois recommandé parce que certains services peuvent être gérés au niveau régional, comme le remboursement du transport des malades ou la garde d'enfants malades. L’avantage peut donc différer selon que vous habitiez dans la région concernée ou pas.
Réfléchissez avant de changer
Ne changez pas trop vite de mutualité. Si vous avez, par exemple, une assurance hospitalisation intéressante auprès d’une mutualité donnée, ce n’est pas nécessairement une bonne idée de changer pour payer, par exemple, 10 € de moins pour « l’assurance complémentaire ».
En effet, si vous changez de mutualité, vous perdrez automatiquement la couverture de l’assurance hospitalisation. Et comme la prime payée pour cette assurance dépend de votre âge à la souscription, vous risquez de payer une prime (beaucoup) plus élevée auprès de la nouvelle mutualité. Vous pourriez ainsi perdre tout le bénéfice espéré de votre changement de mutualité.
Que se passe-t-il avec mes traitements en cours si je change de mutuelle ?
Si vous changez de mutuelle, vous bénéficierez d’une couverture sans interruption de l’assurance maladie-invalidité. A partir de la date où vous deviendrez effectivement membre de la nouvelle mutuelle, ce sera tout simplement celle-ci qui se chargera de verser les remboursements et les éventuelles indemnités, et plus l’ancienne.
Pour ce qui est de l’assurance complémentaire, une fois la « période d'attente » terminée, vous ne serez plus couvert par celle de votre ancienne mutuelle, mais vous pourrez bénéficier sans attendre des avantages de la nouvelle.
En revanche, cela pourrait ne pas être le cas pour les assurances facultatives comme l’assurance hospitalisation ou l’assurance dentaire. Celles-ci peuvent imposer un stage d’attente, c’est-à-dire une période durant laquelle vous ne pourrez pas bénéficier de la couverture proposée. Par exemple : en assurance dentaire, il n’est pas rare que vous ne puissiez bénéficier des remboursements pour l’orthodontie qu’après un stage d’attente de 12 mois.
Y a-t-il des frais liés au changement de mutuelle ?
Non, c’est gratuit. Il faudra évidemment payer une cotisation une fois que vous serez inscrit auprès de votre nouvelle mutuelle, à moins d’opter pour la CAAMI, où aucune cotisation ne vous sera réclamée.
Quel est le temps d’attente pour l’affiliation à une mutuelle ?
Si vous vous inscrivez à la mutuelle pour la première fois en tant que titulaire, il n’y a pas de stage d’attente. En revanche, dans le cas où vous changez de mutuelle, une « période d'attente » est prévue : votre affiliation ne sera effective qu’au début du trimestre suivant l’inscription, donc au 1er janvier, 1er avril, 1er juillet ou 1er octobre.
Donc si vous décidez le 2 avril de changer de mutualité et présentez les documents nécessaires le jour même, vous ne deviendrez membre de la nouvelle mutualité que le 1er juillet. Avant cela, ce sera toujours votre ancienne mutuelle qui vous couvrira, tant pour les avantages liés à l’assurance soins de santé obligatoire que pour ceux liés à l’assurance complémentaire.
Notez que, si vous êtes en ordre de paiement pour les cotisations, votre nouvelle mutualité ne peut pas imposer de période de stage pour les services et avantages complémentaires. En revanche, certaines appliquent un stage d’attente pour l’assurance hospitalisation ou dentaire.
Quel est le bon moment pour changer de mutuelle ?
Comme les services et avantages proposés par les mutuelles sont assez différents, cela peut être une bonne idée de les analyser à chaque étape importante de votre vie ou au moins tous les 5 à 10 ans :
- Vous souhaitez avoir des enfants ? Certaines mutuelles proposent des avantages aux futurs parents.
- Vous avez déjà des enfants ? D’autres mettent l’accent sur la petite enfance, les stages pendant les vacances, la garde d’enfants malades.
- Vos enfants ont quitté le nid et vous commencez à avoir des problèmes liés à l’âge ? Certaines mutuelles seront plus intéressantes si vous des problèmes de vue ou d’audition.
- Vous êtes retraité depuis quelques années ? Pensez à toutes les aides au grand âge proposées par certaines mutuelles
Dans ces différentes situations et bien d’autres, il sera peut-être intéressant pour vous de choisir une mutuelle qui propose une assurance complémentaire plus en phase avec vos propres besoins.
Combien de fois peut-on changer de mutuelle ?
Pour changer de mutuelle, il faut avoir été affilié pendant au moins un an auprès de la mutuelle que l’on souhaite quitter. Vous pourriez donc changer de mutuelle chaque année.
À la recherche de la meilleure mutuelle ?
Notre comparateur de mutuelles vous aidera à trouver la mutuelle la plus intéressante pour vous en ce qui concerne l’assurance complémentaire, sur base des critères que vous aurez sélectionnés.
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