Angine de poitrine
L’angine de poitrine est une sensation d’oppression dans la poitrine due à un manque de sang dans le cœur. La cause dans ce cas est presque toujours un rétrécissement d’une artère coronaire. Si un traitement médicamenteux suffit généralement, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
Notre cœur est alimenté en sang par les artères coronaires, de gros vaisseaux sanguins qui, avec un peu d’imagination, forment une couronne autour du myocarde. Si l’afflux de sang au niveau du cœur diminue pour l’une ou l’autre raison, des douleurs appelées angine de poitrine, ou "angina pectoris", peuvent alors apparaître.
La cause est le plus souvent un rétrécissement d’une artère coronaire, dû à son tour la plupart du temps à une athérosclérose, soit une accumulation de corps gras ("plaques") dans les artères. Souvent, les symptômes ne se manifestent que lorsque l’artère coronaire est obstruée à plus de 50 %.
L’angine de poitrine peut aussi, dans de rares cas, avoir d’autres causes, comme des spasmes coronariens ou une anémie sévère. Nous ne nous attarderons toutefois pas sur ces autres formes dans ce dossier.
Evaluer avec précision le nombre de personnes souffrant d’angine de poitrine est difficile. Une hypothèse raisonnable consiste à considérer que cette affection toucherait environ 1,5 % de la population. Ce pourcentage augmente du reste avec l’âge et la maladie semble aussi plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, avec un taux supérieur à 10 % chez les hommes de 75 ans et plus.
Notre cœur est alimenté en sang par les artères coronaires, de gros vaisseaux sanguins qui, avec un peu d’imagination, forment une couronne autour du myocarde. Si l’afflux de sang au niveau du cœur diminue pour l’une ou l’autre raison, des douleurs appelées angine de poitrine, ou "angina pectoris", peuvent alors apparaître.
La cause est le plus souvent un rétrécissement d’une artère coronaire, dû à son tour la plupart du temps à une athérosclérose, soit une accumulation de corps gras ("plaques") dans les artères. Souvent, les symptômes ne se manifestent que lorsque l’artère coronaire est obstruée à plus de 50 %.
L’angine de poitrine peut aussi, dans de rares cas, avoir d’autres causes, comme des spasmes coronariens ou une anémie sévère. Nous ne nous attarderons toutefois pas sur ces autres formes dans ce dossier.
Evaluer avec précision le nombre de personnes souffrant d’angine de poitrine est difficile. Une hypothèse raisonnable consiste à considérer que cette affection toucherait environ 1,5 % de la population. Ce pourcentage augmente du reste avec l’âge et la maladie semble aussi plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, avec un taux supérieur à 10 % chez les hommes de 75 ans et plus.
Dans le cas de la variante stable, l’apparition de la douleur est dans une certaine mesure prévisible et les symptômes sont plus ou moins toujours les mêmes. Les grandes caractéristiques sont une sensation oppressante, étouffante, aiguë et parfois même brûlante dans la poitrine. La douleur peut éventuellement irradier dans les joues, les bras ou les épaules, et même l’estomac. Normalement, la douleur disparaît rapidement si l’on arrête son effort ou si l’on surmonte son émotion, le plus souvent dans les deux à cinq minutes.
Certains symptômes totalement atypiques - vagues et très généraux - peuvent parfois aussi apparaître, comme le fait de ne pas se sentir bien, d’être fatigué ou essoufflé, ...
En cas d’angine de poitrine dite « instable », les douleurs peuvent aussi survenir au repos, sans facteur déclencheur particulier. Leur intensité augmente du reste en peu de temps. Les douleurs peuvent aussi durer plus longtemps qu’auparavant, d’où l’importance dans ce cas de consulter dès que possible un médecin car ces douleurs peuvent être le signe avant-coureur d’une crise cardiaque.
Les douleurs qui font penser à une angine de poitrine peuvent en réalité avoir des causes totalement différentes. Pour poser le bon diagnostic, le médecin devra commencer par interroger le patient sur la nature, la localisation, la diffusion et la fréquence des douleurs, sur les facteurs déclencheurs, sur la date d’apparition des premières douleurs, sur les maladies cardiovasculaires dans les antécédents personnels ou familiaux, ... Il devra aussi lui demander s’il fume et s’il a du diabète, de l’hypertension ou un taux de cholestérol élevé, ... Une auscultation sera également recommandée, avec prise du pouls, écoute du cœur et des poumons, ... Bien souvent, tout cela suffira pour poser le bon diagnostic.
Mais parfois, un examen complémentaire pourra être utile, avec notamment un ECG à l’effort (« test du vélo »), une échographie cardiaque, un scanner, ...Médicaments
Ces mesures générales et médicales n’auront toutefois aucune influence sur les douleurs spécifiques de l’angine de poitrine. Pour soulager celles-ci, d’autres médicaments seront nécessaires. Les plus fréquents seront les suivants, à prendre seuls ou combinés selon le cas:- Bêtabloquants : ces médicaments ont notamment pour effet de réduire la fréquence cardiaque. Ils réduiront de ce fait aussi la quantité de sang dont le cœur a besoin et les douleurs apparaîtront moins vite en cas d’effort ;
- Antagonistes du calcium : ces médicaments dilatent les vaisseaux et certains agissent aussi sur la fréquence cardiaque;
- Nitrates, comme de la nitroglycérine : ces médicaments sont les plus anciens pour soulager les douleurs de l’angine de poitrine. Ils dilatent les artères coronaires et existent sous forme de pilules, de patchs, de comprimés à faire fondre sous la langue, d’injections, ... Les comprimés à faire fondre sont par exemple surtout utilisés pour soulager immédiatement la douleur au moment où elle survient. Les nitrates peuvent aussi être pris sur de plus longues périodes, par exemple sous la forme d’un patch protégeant contre l’angine de poitrine pendant 24 heures.
Opérations chirurgicales
Un traitement médicamenteux optimal permettra le plus souvent de garder les douleurs liées à l’angine de poitrine sous contrôle. Les patients chez qui cela ne conduira pas à un contrôle satisfaisant des symptômes auront par contre parfois intérêt à recourir à une intervention chirurgicale pour rétablir le flux sanguin ralenti. Chez certains patients avec une forme spécifique d’angine de poitrine sévère, une intervention chirurgicale pourra aussi permettre d’améliorer le pronostic vital (diminution du risque de décès suite à un accident cardiovasculaire). Cette intervention consistera soit en un pontage, soit en une dilatation par ballonnet, aussi appelée technique de Dotter.- Le pontage classique consiste à placer un bout d’artère provenant d’une autre partie du corps entre une artère coronaire et l’aorte (grande artère qui conduit le sang du cœur vers le reste du corps). Le sang est alors dévié et contourne la partie rétrécie de l’artère coronaire. Il s’agit là d’une intervention lourde et pas sans danger. Les douleurs diminuent ou disparaissent chez la plupart des patients, mais pas tous.
- Lorsque c'est possible, la préférence va aujourd’hui à la technique de Dotter, ou dilatation par ballonnet, une intervention moins lourde. Concrètement, celle-ci consiste dans un premier temps à introduire une grosse aiguille dans une artère, le plus souvent dans l’aine droite. À l’aide d’un fin tube, on introduit ensuite un cathéter muni d’un ballonnet à l’extrémité jusqu’à l’artère rétrécie. Le ballonnet est dilaté à l’endroit du rétrécissement, ce qui aplatit la « plaque » qui obstrue l’artère et élargit l’artère. Pour réduire le risque que l’artère ne se rétrécisse à nouveau, le médecin peut placer un petit manchon en fil métallique (stent) dans l’artère. Cette intervention est plus sûre qu’un pontage, mais peut naturellement aussi toujours avoir de graves complications.
Faut-il toujours se faire opérer ?
Comme le montrent diverses études (surtout américaines), les informations données aux patients avant une opération sont souvent insuffisantes, du moins en ce qui concerne l’angine de poitrine stable. Les cardiologues auraient ainsi tendance à exagérer l’utilité de la technique de Dotter, ce qui amènerait les patients à avoir des attentes irréalistes et à opter pour un traitement auquel ils auraient autrement peut-être renoncé. Aujourd’hui, les personnes souffrant d’angine de poitrine modérée et stable pensent souvent que l’intervention est indispensable pour leur sauver la vie, qu’elle réduira le risque d’infarctus, qu’elle est urgente... Or, le seul avantage démontré de la technique de Dotter en cas d’angine de poitrine stable et modérée réside dans une atténuation des symptômes.Selon certaines informations, des hôpitaux pratiqueraient de nombreuses interventions sur des personnes pour qui elle n’est peut-être pas nécessaire (également sur des personnes n’ayant pas de douleurs mais chez qui un rétrécissement aurait été découvert). Ce n’est donc pas un hasard si les dernières directives de la Société européenne de cardiologie (2013) demandent aux médecins de faire preuve de plus de parcimonie par rapport à des interventions chirurgicales comme la technique de Dotter et le pontage.
Il n’existe pas de données connues permettant de définir dans quelle mesure les patients belges recevraient ou non des informations correctes sur ce qu’ils peuvent attendre d’une intervention chirurgicale. Nous ne savons donc pas s’il est aussi question chez nous d’interventions superflues, mais il y a peu de raisons de croire que tout serait parfait.
La maladie va toutefois toujours de pair avec un risque accru de maladies cardiovasculaires, comme un infarctus. Le niveau de risque variera bien entendu d’un individu à l’autre, notamment en fonction d’autres facteurs de risque.
- Âge, sexe masculin et antécédents familiaux : il n’y a ici rien à faire;
- Tabagisme, alimentation, surpoids et manque d’activité physique : il est ici possible d’y remédier;
- Hypertension, taux de cholestérol défavorable et diabète : il est ici aussi possible d’y remédier, avec ou sans médicaments;
- Facteurs psychologiques comme la dépression et le stress : ceux-si sont aussi suspectés d’augmenter le risque d’angine de poitrine en ce sens qu’ils pourraient aussi favoriser le développement de l’athérosclérose. Cette information ne vous sera hélas pas d’un grand secours pratique