La sténose de la carotide
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Le rétrécissement de l’artère carotide peut être la cause d’une "attaque" d’apoplexie, d’une paralysie permanente ou même mener au décès. Comment cette affection survient-elle ? Quelles en sont les conséquences, les risques, les traitements possibles? Nous répondons à ces questions.
Dans la plupart des cas, c’est la sclérose artérielle (artériosclérose) qui est la cause d’un rétrécissement de l’artère carotide (sténose de la carotide). De la graisse se dépose sur la paroi de l’artère. A un stade ultérieur, elle forme une plaque lipidique et épaisse (athérome). Ceci se produit le plus souvent à l’endroit où l’artère carotidienne se divise en artères carotides interne et externe. La plaque peut obturer la carotide entièrement ou partiellement. C’est lorsque cette plaque se fissure que surviennent les plus graves problèmes.
Dans la plupart des cas, c’est la sclérose artérielle (artériosclérose) qui est la cause d’un rétrécissement de l’artère carotide (sténose de la carotide). De la graisse se dépose sur la paroi de l’artère. A un stade ultérieur, elle forme une plaque lipidique et épaisse (athérome). Ceci se produit le plus souvent à l’endroit où l’artère carotidienne se divise en artères carotides interne et externe. La plaque peut obturer la carotide entièrement ou partiellement. C’est lorsque cette plaque se fissure que surviennent les plus graves problèmes.
Lorsqu’une plaque athéromateuse apparaît dans la carotide, elle peut grandir au point d’entraîner une obstruction complète d’un vaisseau sanguin. En cas de sténose complète des carotides, les autres artères, grâce à ce cercle de vaisseaux sanguins, peuvent malgré tout apporter suffisamment de sang pour alimenter le cerveau.
Parfois, la plaque peut se déchirer ou être endommagée et entraîner une réaction de coagulation. Il se crée alors un caillot sanguin, une sorte de bouchon, qui peut boucher l’artère et causer une thrombose. La complication la plus redoutée de la plaque dans la carotide survient lorsqu’un tel caillot se détache, est emporté par le flux sanguin vers le cerveau et obstrue brutalement une artère cérébrale : on parle alors d’une embolie qui va secondairement être responsable d’un infarctus cérébral. Ce qui conduit à un AVC (accident vasculaire cérébral ou attaque cérébrale) : instantanément, à cause de cette obstruction, une partie du cerveau ne reçoit plus de sang. Les symptômes dépendent de la partie du cerveau qui n’est plus irriguée : paralysies, troubles visuels et de la conscience en sont des conséquences très courantes.
Les facteurs qui augmentent les risques de voir apparaître une sténose de la carotide sont les "suspects habituels" de l’artériosclérose : augmentation de l’âge, sexe masculin, tabagisme, hypertension artérielle, taux de cholestérol élevé, sédentarité et diabète. Si vous souffrez par ailleurs d’artériosclérose, vous avez également plus de risques de développer un rétrécissement de la carotide.
L’objectif principal d’un examen de la carotide est de déterminer le degré de rétrécissement (sténose) : plus il sera sévère, plus le flux de sang sera diminué.
- Un rétrécissement sévère correspond à une sténose entre 70 et 99%.
- Un rétrécissement moyen est une sténose entre 50 et 70%.
- Un rétrécissement irrégulier suggère une plaque instable.
Actuellement, le rétrécissement est mesuré par résonance magnétique nucléaire (RMN) ou par CT-scanner des vaisseaux sanguins.
Le meilleur test pour déterminer la sévérité du rétrécissement est un scanner RMN des vaisseaux avec administration d’un produit de contraste en intraveineux.
Examen "Duplex"
Le nom duplex vient de la double application d'ondes sonores. L'examen est sans danger. Il permet à la fois de déterminer la vitesse de la circulation sanguine (Doppler) et la forme des vaisseaux sanguins (échographie).
L'effet Doppler permet de déterminer la vitesse du sang : le médecin peut ainsi rendre audible le flux de sang dans les veines. En cas de rétrécissement, le sang coule plus rapidement. Un changement de hauteur de son permet donc au médecin de localiser le rétrécissement et d’en évaluer l’ampleur.
Le retour des ondes sonores permet quant à lui de déterminer sur l'échographie la construction des vaisseaux sanguins, leur position et leur grandeur.
Cet examen permet souvent de détecter un rétrécissement asymptomatique de la carotide, mais il est inadéquat pour l’évaluer correctement.
RMN des vaisseaux sanguins
La résonance magnétique nucléaire (RMN) est une autre façon d’analyser les vaisseaux sanguins. On la dénomme également MRA (le A représentant le mot "angiographie", recherche sur les vaisseaux sanguins). A l’aide de champs magnétiques puissants, votre corps et les vaisseaux sanguins sont étudiés, après injection d’un colorant (produit de contraste) qui permet de faire ressortir les vaisseaux sanguins. Une RMN est inoffensive. C’est le meilleur test pour déterminer la gravité du rétrécissement.
CT-scanner des vaisseaux sanguins
Un CT- scanner (tomographie par ordinateur) utilise des rayons röntgen (rayons X), le plus souvent pour avoir des images de votre cerveau. On recherche alors d’éventuels dégâts causés au cerveau par des petites attaques. Ceci permet également de chercher s’il n’y a pas d’autres causes à un AVC (attaque) que le rétrécissement de la carotide. Lorsqu’on effectue un CT-scanner, des rayons röntgen sont émis, ce qui est potentiellement nuisible. Lors de cet examen, on peut également colorer le sang d’une artère, pour que les vaisseaux sanguins soient colorés sur le scanner. Ce produit de contraste ne provoque que rarement des complications graves, mais il peut être la cause de réactions d’hypersensibilité. Le colorant doit être évacué par les reins, ce qui peut représenter une charge supplémentaire pour ceux-ci.
Angiographie
Aujourd’hui, cet examen n’est plus réalisé qu’exceptionnellement, dans la mesure où la RMN et le CT-scanner offrent de bonnes alternatives.
Une angiographie est un test contraignant, qui peut occasionner des complications sévères. Lors d’une angiographie, on introduit un cathéter par une artère de l’aine pour aller jusqu’à la carotide. On injecte ensuite un produit de contraste. Cela permet d’avoir de très bonnes images, mais le produit de contraste peut occasionner des réactions d’hypersensibilité. Le produit de contraste est éliminé par les reins, ce qui peut constituer une charge supplémentaire pour ceux-ci.
Les traitements qu’on peut recommander à tout le monde sont une bonne hygiène de vie et des traitements préventifs pour éviter les thromboses et les embolies.
Un style de vie sain
En vivant sainement, vous améliorez l’état de vos vaisseaux sanguins. Il n’est jamais trop tard pour commencer.
- Arrêtez de fumer. Si vous n’y parvenez pas, demandez conseil à votre médecin généraliste.
- Bougez au minimum trente minutes par jour.
- Variez votre alimentation en consommant beaucoup de poisson, de fruits et de légumes.
- Diminuez le sel et les graisses.
- Modérer votre consommation d’alcool. Evitez de boire excessivement. Ne buvez pas plus de deux (pour les femmes) ou trois (pour les hommes) verres d’alcool par jour (le vin ou la bière pendant les repas sont également de l’alcool, ne l'oubliez pas).
- Faites attention à votre poids et évitez d’en prendre. Un bon régime amaigrissant fait partie d’un changement radical de style de vie. Ce n’est donc pas un luxe de demander conseil à votre généraliste ou à un diététicien.
- Veillez à vous détendre et à dormir suffisamment.
Médicaments
Afin d’éviter que le sang ne forme des caillots sur la plaque, le médecin va le plus souvent prescrire des antiagrégants. Ces médicaments empêchent les plaquettes sanguines de s’agréger, ce qui est une phase importante dans la coagulation. L’antiagrégant le meilleur et le moins cher est l’aspirine à faible dose. Comme la dose est très faible, il y a peu d’effets secondaires. Le risque d’hémorragie augmente légèrement. Le dipyridamole (Persantine®) ou le clopidogrel (Plavix®) sont d’autres antiagrégants. Le clopidogrel n’est remboursé que dans des indications spécifiques.
Les statines sont appelées “réducteurs de cholestérol”. Elles ont été développées pour abaisser le taux de cholestérol, mais leur fonction la plus importante est leur capacité de stabiliser la plaque athéromateuse. Ce n’est pas le cholestérol sanguin mais bien la plaque instable qui vous menace. Pour cette raison, les statines sont des médicaments particulièrement actifs en cas d’artériosclérose. La prise régulière de statines prolonge votre durée de vie et diminue le risque de voir survenir un nouvel infarctus ou un AVC, malgré le taux de cholestérol.
Bien sûr, d’autres causes médicales d’artériosclérose comme l’hypertension ou le diabète doivent également être traitées le mieux possible.
Une sténose de la carotide peut demander une intervention de toute urgence. Cette intervention est en général effectuée par un chirurgien vasculaire, un médecin spécialisé dans les opérations des vaisseaux sanguins. Une opération de la carotide est dangereuse. Le risque opératoire doit être évalué par rapport au risque d’AVC à long terme. Si ce risque n’est pas suffisamment élevé, un traitement par des médicaments sera préférable. En pratique, le choix de l’un ou l’autre traitement est conditionné plus par la disponibilité des chirurgiens vasculaires que par le risque. En Angleterre, il n’y a que peu de chirurgiens vasculaires, et donc peu d’opérations, ou trop tardivement. En Belgique, l’offre est trop importante : il y a trop d’opérations, effectuées trop rapidement. L’équilibre est très difficile à trouver.
La première opération de la carotide a été effectuée en 1954, mais, pour parvenir à une introduction de cette technique avec un plein succès,il a fallu attendre le développement formel d’evidence based medicine (EBM) et les publications des grands essais européens et américains au début des années 1990. Jusque là, les partisans et les opposants avaient mené un débat houleux dans la presse médicale. 8% environ des patients risquaient un AVC ou la mort, alors que les avantages à long terme n’étaient pas bien mesurés. Les grandes recherches ont mis un terme à ces discussions: une opération de la carotide n’est pas seulement avantageuse, il s’agit même -lorsque l’indication est correcte- d’une des opérations les plus utiles que la chirurgie puisse offrir!
En général, en médecine, on considère que le traitement de personnes présentant un faible risque est une stratégie qui présente des risques élevés. Chaque traitement comporte des risques, mais les opérations de la carotide font partie des opérations les plus risquées. Ce qui nécessite une appréciation soigneuse des avantages et des inconvénients.
Traiter la sténose de la carotide symptomatique
En cas de sténose de la carotide symptomatique, une opération peut être utile. L’université d’Oxford a développé un modèle qui vous permet de déterminer votre risque en cas de sténose symptomatique (disponible sur www.stroke.ox.ac.uk).
Quelques principes pour déterminer si une opération peut être utile :
- symptômes sont sévères. Un AVC est plus grave qu’un AIT (Accident ischémique transitoire, un petit AVC sans complication durable). Un AIT, quant à lui, est plus grave que des troubles du visage;
- vous êtes un homme;
- vous êtes âgé;
- le rétrécissement est important;
- la sténose semble être irrégulière.
L’alternative à une opération est un traitement avec antiagrégants, des statines et une bonne hygiène de vie. L'AVC (attaque) est la principale complication de chaque opération, qui survient surtout à un âge élevé.
Traiter la sténose de la carotide asymptomatique
En général, une sténose de la carotide asymptomatique est découverte au cours d’un examen duplex préventif, que l’on effectue souvent auprès de patients sans plaintes neurologiques. Le screening des personnes sans plaintes spécifiques doit être déconseillé, entre autres à cause des risques de surtraitement d’une sténose de la carotide asymptomatique. Cette plaque n’a rien montré : il s’agit “donc” d’une plaque stable.
Les plaques stables sont des rétrécissements réguliers sans symptômes. C’est ici qu’apparaissent tous les dangers d’une intervention préventive; il y a des risques à court terme, et il n’est pas certain qu’une intervention aura des avantages. En Belgique, on effectue beaucoup d’opérations de la carotide, plus que partout ailleurs dans le monde. On traite vraisemblablement beaucoup de rétrécissements asymptomatiques de la carotide. Malheureusement, il n’y a pas de données à ce sujet.
Bien que beaucoup de chirurgiens vasculaires prétendent le contraire, une sténose asymptomatique de la carotide n’est pas une bonne indication de traitement. Sur base de ce que nous savons aujourd’hui, nous pouvons affirmer que seuls des patients soigneusement sélectionnés, dans les mains des meilleurs chirurgiens trouvent un avantage à être opérés en cas de sténose de la carotide. Ce n’est pas le cas pour des patients ordinaires, dans une pratique chirurgicale normale. Une thérapie médicale optimale avec des statines et des antiagrégants est toujours une bonne alternative. Une sténose sévère et irrégulière chez une personne de la soixantaine par ailleurs saine est une indication possible. Une sténose lisse ou modérée et être de sexe féminin sont certainement des contre-indications.
Discutez toujours avec votre généraliste de l’utilité d’une intervention d’un rétrécissement de la carotide sans symptômes préalables, découverte lors d’une recherche duplex. En cas de doute, vous pouvez envisager de rencontrer un neurologue pour demander un deuxième avis. Les neurologues n’ont aucun intérêt en cas d’intervention, et ils sont donc bien placés pour évaluer si une intervention est utile dans votre cas.